"Что такое психотерапия" - читать интересную книгу автора (Хейли Джей)

Глава 4 Клиент

Сегодня от терапевта ждут, что он будет работать с любыми проблемами и клиентами. Именно супервизор готовит терапевта к выполнению этой нереальной задачи. В идеальной учебной программе обучающиеся в качестве терапевтов или наблюдателей из-за зеркала должны получить опыт работы с каждым типом проблемы, семьи и клиентами всех возрастов. Естественно, что в действительности выбор клиентов, с которыми обучающиеся могли бы работать и которых они могли бы наблюдать, ограничен, но все же необходимо стремиться к тому, чтобы клиенты различались по возрасту, социально-экономическому положению и этнической принадлежности. Обучающиеся должны ознакомиться с максимально широким спектром проявлений психопатологии. Предполагается, что после обучения терапевты смогут быть специалистами в конкретных сферах, а также будут иметь практические знания, которые позволят им компетентно работать с самыми разными клиентами. Подготовка терапевта не может считаться завершенной, если он не справляется с предъявленными ему проблемами и вынужден отсылать клиента к другому терапевту. Обучающиеся не станут как следует стараться, если будут знать, что могут спокойно перепоручить кому-то сложные случаи.

Если цель обучения терапии заключается в том, чтобы научить терапевтов работать с широким спектром проблем, супервизор должен дать им понять, что обычно клиентов к другим терапевтам не отсылают. Однако бывают ситуации, когда клиента необходимо перенаправить к другому специалисту, обладающему определенными навыками; например, в том случае, если у клиента есть трудности с научением, ему требуется дезинтоксикация или медицинское обследование. Перенаправить клиента имеет смысл и тогда, когда он не может работать с этим терапевтом и хочет себе другого. Нельзя отказываться от клиента из-за его психологических проблем (например, сексуальных нарушений в супружестве, тяжелой наркомании или психозов). Обучающиеся должны усвоить, что их обязанность — работать с любой проблемой, которую предъявляет клиент. Процесс выздоровления идет лучше, когда клиенты понимают, что терапевт обязан разрешить их проблему и так просто от нее не откажется. Хотя это и приводит в трепет терапевтов, они должны быть готовы к тому, что в течение часа им придется работать, предположим, с подростком, постоянно убегающим из дома, а в течение следующего — с проблемой жестокого обращения в семье иммигрантов, только один из которых говорит по-английски. Возможно, обучающимся будет нелегко изучить все типы проблем, но в перспективе они осознают выгоду такого подхода к обучению. Разнообразие проблем, которые им придется разрешать в течение их карьеры, столь велико, что чем больше опыта они приобретут во время обучения, тем лучше.

Существуют два взгляда на психотерапию: один подразумевает, что терапия предназначена для людей с проблемами, в чем-то ущербных людей, которые не могут справиться с трудностями. Другая точка зрения предполагает, что терапия полезна любому человеку, если поможет его дальнейшему развитию, которого он не смог бы достичь не пройдя терапию. Любой супервизор или терапевт должен решить для себя, какой точки зрения придерживаться, и осознавать последствия этого решения.

Если мы полагаем, что психотерапия существует для тех, кто не может решить своих проблем самостоятельно, то мы не должны работать с любым человеком. На первом интервью мы можем отсоветовать клиенту проходить терапию. С другой стороны, если мы считаем, что психотерапия полезна для самообогащения и роста самосознания, мы должны проводить терапию со всеми, кто к нам приходит, так как улучшить себя может любой. Два первостепенных последствия принятого решения — это иерархия и клеймо.

Если мы считаем, что чем больше терапии, тем лучше, то, соответственно, в работу с семьей вовлекается больше терапевтов, и тогда проблемой становится иерархия, возникающая между терапевтами и членами семьи. Если у каждой семьи есть столько терапевтов, сколько возможно и на сколь угодно длительное время, тогда получится не столько изменение, сколько путаница: родители посещают супружескую терапию, каждый ребенок — индивидуальную, а вся семья — семейную. В то же время с точки зрения организационного, а не индивидуального развития большее количество терапевтов обеспечивают худший результат. Целая стая терапевтов, весьма вероятно, будет тянуть семью в разные стороны, по-разному общаясь с каждым членом семьи. Кроме того, все терапевты считают своим долгом помочь каждому члену семьи жить более полноценной жизнью, притом что влияние терапевтов на организационные и структурные проблемы в семье явно недооценивается. В крайнем случае индивидуальные терапевты доводят супругов до развода, помещают подростков в психиатрические учреждения или тюрьмы для малолетних преступников, а детей — в приемные семьи. Короче говоря, — разрушают семью.

Когда с семьей работают несколько терапевтов, им полезно устроить общее совещание и убедиться, по крайней мере, в том, что они смогут достичь согласия относительно целей проводимой психотерапии. Это потребует от терапевтов настоящего мастерства. С введением системы managed care эта проблема исчезает, так как никто не станет оплачивать толпу терапевтов.

Клеймо

Клеймо — это результат взгляда на терапию как на лекарство для людей с эмоциональными проблемами. С этой точки зрения, с людьми, проходящими терапию, что-то не в порядке, и они не в состоянии разрешить свои проблемы самостоятельно. Поскольку общественное мнение все еще полагает, что к психотерапевтам ходят только ущербные личности, сам факт прохождения терапии может иметь для человека последствия на работе, в школе или в общественной жизни. Более того, те, кто проходит индивидуальную терапию, похоже, подвергаются меньшему осуждению, чем те, кто посещает семейную или супружескую психотерапию.

Даже продолжительность терапии зависит от того, считается ли терапия благом для всех или необходимостью только для определенных людей. Если терапия — это одна из форм саморазвития, то чем ее больше, тем лучше, т. е. долговременная терапия лучше, чем краткосрочная. Но тем, кто придерживается противоположной точки зрения, человек, проходящий терапию годами, кажется более ущербным, чем проходящий краткосрочную терапию.

Каждый терапевт должен решить, какую позицию занять ему в данном случае. Если он решит, что «чем больше, тем лучше», то его клиентам не стоит советовать баллотироваться в президенты.

Юноша на сеансе семейной терапии сказал: «Перед тем как Хряка замели, приходил Пижон и продал мне немного дыма. Я усек, что это приятнее и удобнее, чем выпивка, но мистер Джонс[8] так и не пришел». Терапевт прекрасно понял этого молодого человека. Многие терапевты, да их супервизоры тоже, не поняли бы ничего.

Работая с людьми из различных социальных слоев, терапевт должен быть гибким. Иногда трудно научиться понимать диалект, отличный от того, на котором говоришь ты сам. Бывает, приходится выучивать выражения, которыми пользуются члены семьи, принадлежащие к другому социальному слою или поколению. Если терапевту непонятен диалект, на котором говорит семья клиента, семья обычно переходит на язык терапевта (и возвращается к более естественному для себя языку, как только терапевт выходит из комнаты). Терапевту не стоит притворяться, что он понимает неизвестный ему язык клиента, поскольку это было бы проявлением высокомерия. Лучше постараться донести до него тот факт, что терапевт делает все возможное, чтобы понять сказанное.

Работать с бедными людьми — значит понимать не только их язык, но и кульуру бедности. Однажды я проводил супервизию для молодого человека, которому было слегка за тридцать. Сам он вырос в бедности и работал с семьями бедняков. Пятидесятилетняя мать, которая привела на терапию своего ребенка, спросила его совета относительно других своих проблем. Эта женщина уже несколько лет жила с восьмидесятилетним мужчиной. Он давал ей деньги, когда она в них нуждалась, и однажды оплатил поездку на похороны, на которую у нее не было денег. Возможно, благодаря терапии, с недавних пор она начала больше радоваться жизни. Например, она начала встречаться с мужчиной примерно пятидесяти лет, и они друг другу понравились. Женщина спросила у терапевта, стоит ли ей оставаться с восьмидесятилетним стариком или бросить его ради более молодого. Я полагал, что терапевт посоветует ей уйти к более молодому человеку и радоваться жизни. Однако терапевт вырос в культуре бедности и думал по-другому. Он отсоветовал женщине остаться с восьмидесятилетним. Этот человек уже доказал, что надежен и может помочь (он оплатил дорогу на похороны), тогда как надежность пятидесятилетнего, которого женщина знала очень мало, еще не была доказана. Это пример того, как супервизор может научиться у обучающегося, что значит быть бедным.

Если терапевт или супервизор являются выходцами из средних слоев, им бывает трудно понять, что такое бедность. Психотерапевты начали работать с бедняками лишь с 1960-х гг., и для этого пришлось внести существенные изменения в традиционный терапевтический подход. Одно из изменений заключалось в том, что терапия стала менее интеллектуальной и более поведенческой, изменение, которое позволило многим интеллектуальным терапевтам спуститься с небес на землю.

Работа с бедными сейчас не в такой моде, как это было в 1960-е гг., но бедные всегда будут с нами. Однако так же важно, чтобы терапевт научился работать и с семьями из средних и высших слоев населения. Хотя система и структура семей различных социально-экономических уровней может быть сходной, терапевтические отношения и интервенции будут разными. Супервизор обязан разбираться в структуре общества, иначе он не сможет помочь терапевту, работающему с клиентом из другой социальной среды.

К счастью, клиентов, отвергаемых клиниками из-за отсутствия у них денег или страховки, всегда можно привлечь в различного рода обучающие программы. Очень важно, чтобы терапия, которую проходят такие клиенты, была не менее высокого качества, чем та, что получают экономически более защищенные клиенты. Клиенты, с которыми работают терапевты, проходящие обучение, не должны получать терапию второго сорта.

Недавно, когда университет в Мэриленде проводил мультикультурный фестиваль, на нем были представлены 180 различных этнических групп. Хотя в реальности терапевт может никогда и не встретиться с таким количеством различных культур, представители по крайней мере половины этого огромного числа вполне могут оказаться в конце концов в его офисе. К такому разнообразию терапевта должен подготовить его супервизор. В момент зарождения психотерапии в XIX в. подготовка терапевта не была ориентирована на такое многообразие культур. Фактически существует сопротивление мультикультурной точке зрения. Я вспоминаю, как в 1950-х гг. посетил Психоаналитическое общество в Сан-Франциско, чтобы послушать лекцию психиатра из Восточной Индии. Начав с оговорки относительно того, что психологические проблемы в разных культурах различаются, он описал культурное сообщество в Индии, в котором родители имеют право ссориться исключительно из-за старшего сына. Это значит, что если у них возникают любые несогласия по любому вопросу, они обязаны определить их как несогласие относительно старшего сына. Психиатр подчеркнул, что психотерапевту необходимо принимать во внимание это культурное правило при анализе эдипова комплекса пациента и что эдипов конфликт пациента, принадлежащего к этой культуре, обязательно будет отличаться от аналогичного конфликта пациента из Вены. Когда психиатр закончил, поднялся глава Психоаналитического общества и сказал, что, по его мнению, выступающий просто не понимает эдипова конфликта и, стало быть, ему не следует высказываться на эту тему и навязывать другим свои взгляды. Многие психоаналитики в аудитории, так же как и я, были смущены подобной грубостью в адрес нашего вдумчивого коллеги. Возможно, психоанализ умер именно из-за такого отношения.

Терапия больше не является монополией культуры национального большинства. И клиенты, и терапевты сейчас приходят из разных культур. Я проводил супервизию терапевтов из Скандинавии, Германии, Аргентины, Пуэрто-Рико, Израиля, Италии и Японии и многих других стран, так же как и американцев различных национальностей.

Случается, что семье, принадлежащей к определенной культуре, можно подобрать терапевта той же культуры. Иногда они способны достичь большего понимания на сеансе. Разумеется, клиент и терапевт могут принадлежать к одной этнической группе и разным слоям общества или религиям, и эти различия тоже могут порождать трудности. Например, недавно в отделение Скорой помощи был доставлен мужчина, который, казалось, был не в себе. Он говорил на языке, которого не понимал никто из сотрудников. В конце концов кто-то определил, что он камбоджиец, и нашел переводчика, чтобы узнать, что так расстроило этого мужчину. Переводчик оказался вьетнамцем, который ненавидел камбоджийцев и отказался разговаривать с пациентом. Такие проблемы теперь уже не редкость.

Задача супервизора состоит в том, чтобы обучить терапевта работать с представителями различных этнических групп и быть достаточно гибким для того, чтобы от сеанса к сеансу менять приемы и методы. Например, первый сеанс терапевт может провести с молодой американской парой, которая уверена, что партнеры в браке равны, а следующий — с мужем с Ближнего Востока, который не желает, чтобы его интервьюировали вместе с женой. Супервизор должен помочь обучающемуся в проведении терапии, несмотря на ограниченные знания культуры клиента. Возможны два разных подхода: антропологический и системный подход к семье.

Антропологический подход

Супервизор может взять за образец антрополога и выучить все, что известно о клиентах, с которыми работает его подопечный. Затем он должен заострить внимание обучающегося на культурных особенностях. Например, однажды терапевт определил проблему подростка, которого привела мать, как депрессию. Мать почти мимоходом упомянула, что ее сын страдает, поскольку на нее навели порчу. Супервизор посоветовал терапевту сосредоточиться на этом и расспросить ее, кто и зачем навел на нее порчу. Наконец, была сформулирована гипотеза о том, что женщина пытается воссоединиться со своей семьей в той стране, откуда она родом. Она верила, что единственный человек, который может спасти ее от порчи, а ее сына от депрессии, — шаман у них дома. То есть несчастная мать хотела воссоединиться с семьей, а необходимость обратиться к шаману для лечения сына от депрессии делала поездку домой обязательной. Как всегда, семья обучает терапевта, который слушает.

Грегори Бейтсон обучал сотрудников психиатрических отделений (многие из которых вообще никогда не читали книг немедицинского содержания), предлагая им более широкий взгляд на мир. Я вспоминаю, как однажды он читал лекцию о культуре, представители которой верили, что не придумывают законов, а просто открывают те, что уже были придуманы высшей силой. Один из сотрудников с негодованием сказал: «Эти люди сумасшедшие! Конечно же, законы придумывают люди!» Бейтсон обошелся с ним мягко и не напомнил ему о том, что в его собственной религии законы считаются велением Божьим.

У терапевта должно быть достаточно антропологических знаний, чтобы оценить сходства и различия культур, но задача терапевта заключается в проведении терапии, а не антропологических исследований. Возьмем, к примеру, случай, когда молодые люди женятся и переезжают жить к родителям мужа. Жена оказывается под властью свекрови, что вызывает конфликт. Если пара американская, стоит посоветовать им уехать куда-нибудь из родительского дома. Но в культуре, где такое положение вещей было нормой в течение тысячелетий, подобное решение нельзя счесть подходящим, поэтому необходимо подыскать другие решения. Терапевт должен адаптироваться к неким базовым требованиям культуры. Если муж не будет сидеть на сеансе возле жены и обращаться с ней как с равной, с супругами можно встречаться порознь и решать их проблемы отдельно. Цель не в том, чтобы заставить членов этой семьи вести себя так же, как ведут себя члены семьи в культуре самого терапевта, а в том, чтобы, уважая их культуру, все же разрешить проблему.

Терапевт, занявший антропологическую позицию, должен будет изучать системы родства, практику обучения детей пользоваться туалетом, привычки в еде, принятое отношение к старшим и т. п. Проблема в том, что у терапевта попросту нет времени так подробно изучать культуру этнической группы каждого своего клиента. Даже если кто-нибудь попробует это сделать, он все равно не сможет изучить культуру настолько, чтобы разобраться во всех нюансах. Даже антропологи ограничиваются одной-двумя культурами и могут потратить на их изучение всю жизнь. Понимающий терапевт может провести много часов с семьей, узнавая взгляды ее членов на жизнь, но цель терапии все же в том, чтобы дать клиентам желаемые изменения, а не в том, чтобы терапевт изучил их культуру.

Системный подход к семье

Альтернативное обучение терапевта обращению с культурными различиями — это общее видение организации семьи и применение этих знаний с целью найти способ эффективного вмешательства в конкретную семейную ситуацию. В первую очередь предполагается, что именно межкультурные проблемы часто приводят семьи иммигрантов на терапию. Например, типичной является разная реакция членов такой семьи на переезд в Соединенные Штаты. Дети быстро усваивают английский язык и стремятся следовать американским обычаям, тогда как родители желают сохранить свою культуру, в том числе — традиции воспитания детей. Часто жена может найти работу, а муж — нет. Работа и общение с американскими женщинами делает ее более независимой от мужа. Муж может почувствовать, что его патриархальная власть находится под угрозой, и начнет бить жену. Когда вмешивается полиция, муж понимает, что в Америке бить жену — значит нарушать закон. Судья разбирается в ситуации и посылает семью на терапию. Что в данном случае терапевту необходимо знать о культуре этой семьи, чтобы разрешить их проблему? Такие проблемы не единичны. Семья может быть из Индии, где отец носит тюрбан сикха, может быть из деревни в Гватемале или из маленького городка в Португалии. Суть проблемы одна — адаптация семьи к новой культуре.

Терапевт обязан узнать о культуре семьи, с которой работает, как можно больше, но при этом он не может быть осведомлен обо всех культурах, следовательно, должен упрощать для себя задачу. Было бы просто прекрасно, если бы обучающиеся и их супервизоры могли иметь авторитетное мнение по поводу культуры каждого клиента, но это маловероятно. Задача в том, чтобы понять семью настолько, насколько потребуется для осуществления терапевтического вмешательства. Супервизор должен знать, как помочь обучающемуся провести интервью с семьями различных культур, не нарушая правил вежливости, и научить его сохранять уважение к любому образу жизни и мыслей. Так как терапевт не может знать каждую культуру, он должен исследовать клиента в процессе терапии. Можно сказать нечто вроде: «Я не знаю, как вы воспринимаете эту проблему. Как бы вы ее разрешили, если бы находились в своей стране?»

Однако некоторые семьи, особенно выходцы из Азии, могут никак не отреагировать на грубую ошибку терапевта, так как считают нужным помочь ему сохранить лицо. Обсуждение вопроса о том, как бы семья решала эту проблему в своей собственной стране, часто приводит к выработке плана, в котором учитываются их обычные способы поведения. Это обсуждение также позволяет клиенту вежливо исправить понимание терапевтом ситуации, исподволь сравнивая его со своим собственным подходом.

Особую важность в этом случае приобретают взаимоотношения клиента и терапевта. Представители некоторых культур, ищущие помощи, хотят, чтобы кто-о авторитетный давал им указания; они не желают вступать в дискуссии. Наоборот, представители других культур будут противодействовать авторитарному терапевту и постараются найти более мягкую форму консультирования. В некоторых культурах Латинской Америки отец обладает такой властью, что терапевт рискует полностью провалить дело, если будет его игнорировать; а в некоторых других культурах обсуждать «взрослые» проблемы при детях считается недопустимым.

Подход к психологическим проблемам с позиции системной семейной терапии позволяет разрешать проблемы при минимуме общения между терапевтом и семьей. Следует признать, что во многих культурах отец обладает большим авторитетом (или семья обращается с ним так, будто он им обладает), и когда этот авторитет рушится из-за влияния другой культуры, семья встает перед проблемой, принимающей различные формы. Кроме того, в каждой культуре случаются конфликты с подростками и с теми, кто был принят в семью из другой касты или класса. И везде есть родители, которые по-разному смотрят на приучение детей к дисциплине, и воюющие между собой сиблинги.

Хотя собственно психологические проблемы какого-либо клиента могут быть сложными, разрешить их бывает непросто. В одном случае мама-итальянка привела на прием свою пятнадцатилетнюю дочь, с которой она конфликтовала из-за свиданий последней. Девочка считала, что ей уже пора встречаться с молодыми людьми, а мама чувствовала, что она еще слишком молода для этого. Дочь, высокая привлекательная блондинка, настаивала на том, что все ее знакомые пятнадцатилетние девочки уже ходят на свидания. Мама решила, что ей не справиться с этой проблемой без поддержки семьи, и отвезла девочку в Италию, к своей матери, которая с ней самой была всегда очень строга, чтобы та поговорила с внучкой. Бабушка сказала, что это прекрасно, когда девушки ходят на свидания и развлекаются уже в пятнадцать лет. Разъяренная мама вернулась в Америку и теперь, чтобы разрешить эту проблему, искала помощи у терапевта.

Супервизоров, которые учат своих подопечных подходить к каждой семье как к уникальному явлению, меньше волнуют этнические различия, чем тех, кто использует антропологический подход. Если адаптировать терапевтический подход к конкретной семье, то классовые и культурные различия не так уж важны, а решения вырастают из исследования семейных проблем.

Структурная семейная терапия, предполагающая, что симптомы являются результатом конфликтов в структуре семьи, более успешна и требует меньших знаний о конкретной культуре. Супервизор, использующий этот подход, должен научить своих подопечных распознавать типичные семейные проблемы и соблюдать вежливость, необходимую для того, чтобы работать с клиентами разных национальностей. Терапевтов также нужно научить проводить предварительные интервенции и наблюдать за реакцией клиентов. Тревожный обучающийся предпочтет следовать жестким правилам и выполнять стандартные процедуры, но супервизор должен научить его экспериментировать. Каждая семья независимо от культуры обладает уникальными особенностями, и терапевт должен экспериментировать, чтобы определить, как он может присоединиться к конкретной семье, как понять ее проблемы и как предложить пути для их разрешения.

Часто и клиент, и терапевт с юмором относятся к своим коммуникативным проблемам в процессе интервью и получают от терапии удовольствие. Порой это единство теряется из-за перевода, так как семья может начать ориентироваться на переводчика, а не на терапевта. (Как правило, предлагать одному из членов семьи переводить для всех остальных — это плохой выход. Лучше привести с собой своего собственного переводчика.) Иногда переводчик отфильтровывает идеи терапевта. Проблемы могут возникнуть и в том случае, если переводчик не умеет хранить нейтралитет. Если на сеансе используется несколько языков (включая язык жестов для общения с глухим клиентом), супервизор должен призвать всех участников к терпению. Если программа обучения составлена с учетом интересов всех участников, обучающиеся разных национальностей и культур будут уважать друг друга, а также образ жизни и мыслей клиентов.

Пример сложного случая может послужить хорошей иллюстрацией широких возможностей этнической терапии. Нашу программу посещала молодая женщина-терапевт из Японии, которая плохо говорила по-английски и стеснялась этого. Мы усадили ее вместе с другими обучающимися за зеркало, ожидая, когда ее английский язык улучшится. (Она намеревалась в конце концов проводить семейную терапию на английском языке.) Она наблюдала и имела возможность анализировать случаи.

Однажды на прием пришла семья из Японии, члены которой плохо говорили по-английски. Наша обучающаяся японка была рада их видеть и работать с ними на своем языке. Для супервизора и остальных обучающихся, которые наблюдали все через зеркало, она привела переводчика.

На первом сеансе выяснилось, что у молодой пары есть ребенок, а на терапию их направил суд, так как муж, очень успешный бизнесмен, бил свою жену. Муж был недоволен принудительной психотерапией и озадачен тем, что бить жену — значит нарушать закон. Кроме того, он был очень чувствителен к воздействиям, так как был унижен арестом. Терапевт чувствовала себя неуверенно в качестве специалиста при работе с этой парой, так как она тоже была женщиной и принадлежала к культуре, где женщина традиционно пребывала на вторых ролях.

Терапевт очень умело присоединялась к мужу из-за его трудностей, завоевала его уважение как терапевт и побуждала жену не позволять избивать себя. По мере того как она проводила свои интервенции, гнев обоих супругов уменьшился. Тем временем супервизор с помощью переводчика пытался понять, что происходит. Переводчик с интересом следил за диалогом и часто забывал переводить.

К счастью, терапевт почти не нуждалась в руководстве, очень многому научившись в процессе наблюдения за другими интервью. Этот случай предполагал краткосрочную терапию, и через некоторое время стало ясно, что она была успешной, так как больше эпизодов домашнего насилия не возникало, а супруги стали более дружелюбными по отношению друг к другу. Терапевт произвела на супервизора сильное впечатление тем, как она закончила терапию: на последнем сеансе она организовала специальную церемонию, на которую принесла маленькую бутылку шампанского, которую они все вместе выпили, желая друг другу всего хорошего. Возможно, терапевт другой национальности, работая с этой семьей, тоже добился бы хорошего результата, но его работа не была бы столь изящной и стильной. Этот случай является примером того, как погруженность в культуру позволяет терапевту избежать сопротивления и добиться принятия своих интервенций.

Разумеется, обучающиеся предпочитают работать с теми, с кем они чувствуют себя комфортно. Обычно имеется в виду клиент определенного возраста и с определенным типом проблем. Удивляет число терапевтов, заявляющих, что они решили заняться психотерапией, дабы помочь подросткам. Однако молодые терапевты иногда начинают работать в тот жизненный период, когда у них у самих еще есть проблемы с родителями. Это может повлиять на их работу. Часто они излечиваются от этого, когда сами заводят детей, Я вспоминаю одного детского психолога, который говорил, что, после того как у него самого родилось двое детей, он испытывает желание извиниться перед теми матерями, которым он давал советы в прошлом, еще не представляя себе, как трудно растить детей.

Обучающиеся должны в идеале получить опыт работы с детьми, подростками, взрослыми и пожилыми людьми, приходящими с совершенно разными проблемами. Теперь уже нельзя ограничивать свою квалификацию психотерапевта рамками одной возрастной группы. Так как дети обычно не живут одни, детский психотерапевт должен также уметь работать с отцом ребенка, находящимся в депрессии, или со сложной семейной структурой. Родители трудного ребенка часто имеют собственные проблемы, и терапевту необходимо знать, как им помочь.

Работа с детьми требует особых способностей к общению. Делу помогает наличие нескольких собственных детей. Иногда ребенка приводят на терапию одновременно как представителя семьи и как ребенка, у которого есть проблема. В любом случае терапевт должен быть в состоянии наладить контакт с ребенком, а супервизор должен показать ему, как этого достичь. Однажды я слышал, как терапевт сказал пятилетнему ребенку: «Ты представляешь себе, как возникли твои проблемы?» Этот терапевт никогда не встречал никого моложе 21 года, и цель его обучения на данном этапе заключалась в том, чтобы познакомить его с детьми.

Одна из целей обучения игровой терапии — помочь начинающим общаться с детьми на уровне образов. Игровая терапия, возможно, и не изменяет ребенка, зато обучает неопытного терапевта. (Я вспоминаю Натана Аккермана, семейного терапевта и детского психиатра, который говорил мне, что игровая терапия никогда не изменяет ребенка. Когда я спросил его, почему он никогда не говорил этого публично, он ответил, что это только задело бы чувства многих его коллег, которые не знают, что еще им делать с детьми.)

Ребенок с симптомом может отражать проблемы социальной структуры, и его надо интервьюировать с учетом этого контекста. Однако терапевт должен уважать потребности конкретного ребенка и помочь ему выйти из тяжелой для него ситуации. Когда я пытался рекламировать Милтону Эриксону идеи семейной терапии, он сказал: «Иногда ребенок выстраивает гору блоков, чтобы сделать приятное своим родителям, а иногда — чтобы сделать приятное себе самому».

Супервизор может помочь терапевту наладить контакт с ребенком несколькими способами. Для начала можно встретиться с ребенком наедине и посидеть с ним на полу. Очень важно, чтобы ребенок что-нибудь делал. В терапевтическом кабинете полезно иметь школьную доску, чтобы ребенок мог как-нибудь выразить себя и таким образом проявить перед терапевтом свои достоинства и недостатки. Терапевты, которые в прошлом были школьными учителями, обладают дополнительной способностью занять чем-нибудь детей на некоторое время, чтобы поработать пока с их родителями.

Большинство детских проблем находится где-то между двумя крайностями: ребенок замкнут и его нужно уговорить раскрыться, и ребенок возбужден, готов к драке и его нужно осторожно ограничить. В основном детские проблемы являются отражением конфликтов между взрослыми, которые обязаны заботиться о детях. Каждая пара взрослых, конфликтующих из-за ребенка (например, мать и отец, отец и бабушка, мать и учительница), рискует вызвать у ребенка серьезные нарушения и гиперактивность. Как правило, супервизор помогает терапевту понять, как контактировать с ребенком, обыгрывая это. Особенно полезно наблюдать при этом опытных терапевтов, умеющих обращаться с детьми.

Терапевты должны научиться не пренебрегать социальной ситуацией, поскольку симптом ребенка может иметь социальную функцию, но, фокусируясь на этой социальной ситуации, они ни в коем случае не должны отодвигать личную проблему ребенка на второй план или вообще оставлять ее нерешенной. Необходимо научить терапевта работать с детьми разного возраста в их социальных ситуациях. Это не означает, что социальный контекст обязательно сразу затрагивать в ходе терапии, как индивидуальной, так и семейной. Если подросток ведет себя неправильно в стремлении соединить родителей, то было бы разумно не обсуждать этот вопрос сразу. Например, депрессивная девочка-подросток на сеансе семейной терапии не хотела говорить о том, что думает. Было ясно, что ее родители конфликтуют из-за нее и сами находятся в стрессовом состоянии. Супервизору нужно было решить, как подойти к этой проблеме. Когда дочь пригласили на отдельный сеанс, она рассказала терапевту, что у нее были сексуальные отношения с ее приятелем и он только что порвал с ней. Она была этим очень расстроена, но больше всего ее тревожило то, что она не знала, как себя вести с этим мальчиком, когда снова его увидит. Терапия сначала была обращена именно на эту проблему и только потом на семейные трудности. Независимо от структурных проблем семьи ребенок или подросток может иметь собственные проблемы, с которыми необходимо работать. У этой девочки были не только проблемы, возникшие из-за ее стремления соединить родителей, но и личные проблемы, поэтому необходимо было помочь ей, чтобы она смогла помочь родителям. Супервизор должен научить своего подопечного обозначать приоритеты.

Искусство супервизии заключается в том, чтобы помочь терапевту научиться изменять ситуацию, одновременно сосредоточиваясь на конкретных потребностях человека с симптомом. Подход, при котором сначала на сеанс приглашают одного пациента, а потом всю семью, приемлем для многих возрастных групп. Женщина лет была исключена из дома престарелых за плохое поведение. Когда она приехала к сыну и его семье, она села на пол в кухне и отказалась уезжать. Кризисный центр направил ее на терапию. Хотя терапевт, как это принято в подобных случаях, хотел пригласить близких этой женщины, он не стал этого делать, так как, судя информации, поступившей из направившей ее на терапию организации, ее сын с женой были очень сердиты на нее, а она — на них. Пожилая женщина отзывалась о жене сына как о «худшей в мире невестке». Собирать их всех вместе с самого начала было бы неразумно. После индивидуальной беседы с пожилой женщиной стало ясно, что она хочет жить с сыном и его женой, а не одна. Добившись исключения из дома престарелых и отказавшись покинуть дом сына, женщина пыталась заставить сына взять ее к себе. Однако ни сын, ни его жена не хотели, чтобы она жила с ними. У них дома уже жили 90-летние родители жены, и этот факт тоже очень раздражал пожилую женщину. Она спрашивала себя, почему они не могут взять ее к себе, раз они смогли взять родителей невестки? Было очевидно, о в жизни семьи настал момент, когда ситуация с престарелой матерью нуждалась в изменении. Это один из самых тяжелых этапов жизни семьи и один из самых сложных случаев для терапевта, который пытается ей помочь. В данном случае терапевт работал над тем, чтобы помочь женщине собраться и вести себя с сыном и его женой более разумно. Затем сын и невестка смогли принять участие терапии, будучи настроены более позитивно и не испытывая злости. В конечном счете семья решила, что пожилая женщина будет жить в доме престарелых, но приезжать на семейный обед по воскресеньям и проводить время с внуками, зачастую в кризисных ситуациях терапевту лучше добиваться постепенных, пошаговых изменений у клиентов, вместо того чтобы собирать их всех вместе и наблюдать, как они ссорятся и злятся друг на друга.

Так как в будущей практике психотерапевт вынужден будет работать с широким спектром психологических проблем, то во время обучения он должен получить доступ к самым разным клиентам. Слишком узкая специализация терапевта непрактична. Однако в действительности клиенты, с которыми терапевт сталкивается в процессе обучения, например в консультационной детской клинике, могут принципиально отличаться от тех, с которыми он будет работать через несколько лет. Например, терапевт может решить работать исключительно с супружескими парами. И что же он будет делать, если у одного из супругов обнаружится навязчивость или депрессия? Кроме того, супруги могут конфликтовать из-за проблемного ребенка, а в некоторых супружеских конфликтах центральной фигурой часто бывает свекровь. Другими словами, этот психотерапевт очень быстро поймет, что попытка специализироваться на каком-то одном типе психопатологии обязательно означает исключение из сферы рассмотрения всех остальных людей. Лучше обладать более широким взглядом на терапию и приобрести более разнообразие навыки. Обучающийся может знать какие-то проблемы лучше, какие-то хуже, но он должен уметь работать с широким спектром проблем, встречающихся в психотерапии.

Если коллеги терапевта специализируются на каком-то одном типе психотерапии, например на групповой терапии или терапии, предполагающей обязательное использование лекарственных препаратов, то это может оказаться проблемой для нашего терапевта. Супервизор должен научить своих подопечных, как взаимодействовать с такими коллегами, чтобы клиент не стал жертвой разногласий между сотрудниками. К примеру, если психиатр прописывает клиенту лекарства, в то время как тот, индивидуально или вместе с семьей, работает с психотерапевтом, то у последнего есть несколько возможностей. Одна состоит в том, чтобы продолжать работать, несмотря на прием клиентом лекарств, даже если это создает проблемы. Например, психотерапевт старается побудить мать брать на себя ответственность, но если она принимает лекарства, она может воспринимать себя неспособной, нездоровой, и это может ей помешать. Такой подход характерен для психологического обучения. Например, психиатр назначает лекарства пациенту с диагнозом «шизофрения» и поручает социальному работнику объяснить семье, что этот пациент неизлечим и всегда должен будет принимать лекарства. Социальный работник, таким образом, позволяет психиатру освободить время для других пациентов, но, главным образом, подобная организация процесса допускает сотрудничество между психиатром и социальным работником или другим терапевтом. Напротив, если социальный работник считает, что человека с диагнозом «шизофрения» можно вылечить при помощи психотерапии и без лекарств, он оказывается в непримиримом конфликте с психиатром и медицинским учреждением. Так как очевидных доказательств того, что шизофрения имеет психологические причины, нет (никто еще не получил Нобелевскую премию за определение психологических причин шизофрении), клиент приносится в жертву гармонии между коллегами. Антипсихотические препараты не только не лечат людей, в большинстве случаев они препятствуют нормальному поведению и приводят к неврологическим нарушениям, таким как поздняя дискинезия. Социальные работники и психологи, участвующие в подобном сговоре, несут такую же ответственность за наносимый вред, как и психиатры, назначающие препараты. Возможно, самый большой вред наносят авторитетные люди, настаивающие на том, что люди с диагнозом «шизофрения» и их семьи должны верить в ее неизлечимость и нерешаемость проблемы, а эта вера не дает им обратиться к терапии. Доказательств того, что эти высказывания верны, очень немного, а доказательства обратного игнорируются.

Если терапевт не считает проблему неразрешимой и не хочет конфликтовать со своими коллегами-психиатрами по основополагающему в таких случаях вопросу, то для него самое логичное — передать клиента психиатру. Однако такой выход не подходит супервизору. Его подопечные должны научиться справляться со сложнейшими случаями, включая психозы, наркотическую зависимость и умственную отсталость. Работая с семьей, в которой есть человек с тяжелым расстройством, психотерапевт обучается лучше, чем при работе с любым другим типом семьи. Считать, что такие люди неизлечимы и должны всегда принимать лекарства или быть изолированными от общества, просто неприемлемо. Супервизоры часто получают возможность работать лишь с двумя типами таких клиентов: с клиентами, которые годами — безрезультатно — принимали лекарства, и с теми, кому лекарства отменили, потому что наносимый ими вред был очевиден и смущал медицинские учреждения.

Разумеется, супервизору стоит давать обучающемуся не только тяжелые, но и легкие случаи. Конкретный случай или вид интервенции следует отбирать в соответствии с индивидуальными потребностями обучающегося, а также семьи, с которой он будет работать.

Сейчас терапию все чаще проводят на дому. Это дает немало преимуществ, но возникает вопрос о том, как проводить супервизию. Живое наблюдение проводить вряд ли удобно, но можно записать сеанс и просмотреть его позже. Терапевт также может привести супервизора с собой на дом к клиенту и представить его как своего коллегу, который может принимать или не принимать участие в обсуждении. Затем супервизор может присесть в сторонке. Это позволит обучающемуся вести терапию в присутствии супервизора, способного защитить семью от ошибок терапевта.

Терапия в домашних условиях позволяет терапевту получить больше информации, чем в офисе. Визит в офис предполагает поведение в общественном месте, и можно только удивляться тому, насколько по-разному люди ведут себя на публике и дома. Полезно совершить экскурсию по дому в сопровождении всей семьи, подмечая расположение спален и то, где семья предпочитает есть — в столовой или перед телевизором. (Для некоторых семей провести в офисе час или более вместе — совершенно уникальное событие. Такие семьи так редко садятся вместе, чтобы что-то обсудить, особенно какие-то проблемы, что их необходимо обучать тому, как это делается.) Так как домашняя атмосфера неформальна и члены семьи могут свободно передвигаться по дому или сходить в ванную, если в ходе сеанса им станет не по себе, терапевту необходимо внести некую структурированность. Первым шагом к этому обычно становятся слова: «Вы не возражаете, если я выключу телевизор на время, пока мы будем разговаривать?» Когда обучающиеся работают с семьями, в которых есть люди с серьезными нарушениями, я всегда советую им напроситься на обед в кругу семьи. Обед не используется для терапии, это шанс пообщаться с членами семьи в обычной ситуации. Терапевт может многое почерпнуть из такого визита, а семья начнет относиться к нему как к близкому человеку, так как терапевт раскрывается перед ними. Одна из первых семей, с которой я работал, состояла из родителей и дочери, которой был поставлен диагноз «шизофрения». Я несколько раз встречался с ними в своем офисе, а когда возник кризис, навестил их дома. И тут я впервые обнаружил, что мать была страшной чистюлей, тогда как у дочери в комнате был полный хаос. Пока я там был, я видел, как дочь бросила на пол окурок и растерла его ногой. Мать в отчаянии отвернулась. Я бы никогда не получил такой информации у себя в офисе. Если смотреть на это с точки зрения антрополога, то наблюдать семью только в условиях офиса это то же самое, что изучать примитивное племя, попросив его подняться на круизный лайнер.

А что, если люди идут на терапию не по своей воле?

Большой процент клиентов составляют люди, приходящие не по доброй воле, а по решению суда. Среди них часто встречаются клиенты, совершавшие различные противозаконные поступки (включая зависимости от психоактивных веществ, физическое и сексуальное насилие). Так как суды недавно открыли для себя психотерапию и часто приговаривают людей к получению такого опыта, супервизор должен научить терапевтов работать с клиентами, которые не хотят идти на терапию, но идут на это, чтобы избежать чего-то худшего. (Этот тип терапии будет подробно рассмотрен в главе 11.)

Очевидно, что обучение психотерапии все больше усложняется. Супервизор должен научить своих подопечных работать с семьями, относящимися к различным слоям общества, этническим группам, находящимися на разных стадиях жизни, а также обладающими самыми разнообразными психопатологическими симптомами. Семья, чья культура отличается от культуры терапевта, обучает его своей культуре, в то время как он старается внести изменения в структуру, в которой и помощь, и изменение обладают значением, отличным от того, к которому он привык в своей собственной семье.

Если семья имеет привычную структуру, задача терапии облегчается. Однако похоже, что фокусирование на семье как таковой, возникшее в 1950-х гг., начало расплываться из-за разводов. Половина всех браков распадается, и многие повторные браки тоже заканчиваются разводом. Семьи становятся все более сложными. Дети должны привыкать сначала к родителям, потом к родителям, живущим раздельно, пот ом к новому родителю, а часто еще и к следующему. Тем временем количество бабушек и дедушек множится и множится, и права и обязанности этих людей по отношению к детям очень неопределенны. Если предположить, что у детей возникают проблемы, когда взрослые из-за них конфликтуют, то возможности для возникновения таких проблем растут вместе с увеличением количества заключенных и распавшихся браков. Иногда на терапевтическом сеансе полезно попросить ребенка написать на доске список своих близких и отметить, кто в каких отношениях находится и кто за него отвечает. Путаница становится более очевидной.

При всей этой усложняющейся семейной ситуации терапевт вынужден думать о каждой семейной констелляции как о чем-то уникальном; естественно, при этом невозможно использовать терапевтический метод, созданный для работы с идеальной семьей. Супервизор должен научить терапевта выбирать фокус работы и составлять план терапии для каждой сложной семейной констелляции. В этой постоянно изменяющейся социальной ситуации супервизия становится сложнее (и интереснее). У обучающихся есть возможность по-доброму любопытствовать, как живут разные люди.