"Что такое психотерапия" - читать интересную книгу автора (Хейли Джей)

Глава 3 Обучающийся

Когда на тренинг набирают студентов-терапевтов, которых будут учить изменять людей, академические успехи, как правило, во внимание не принимаются. Степени бакалавра, магистра, доктора философии или медицины сами по себе ничего не говорят о личности и не могут выявить какой-либо потенциал будущего терапевта; они означают только, что такой-то или такая-то учился и сдал тесты. Среди людей, проходящих учебную терапевтическую программу, можно встретить социальных работников, психологов, медсестер, психиатров, психологов в области образования, школьных психологов, специалистов по семейной и супружеской терапии, по профориентации, по больничной помощи, консультантов по проблемам зависимости, специалистов по терапевтическому массажу и акупунктуре. Какая специальность лучше всего подготавливает человека к профессии психотерапевта? Складывается любопытная ситуация. Преподаватели по каждой специальности готовят клиницистов так, как считают нужным, игнорируя идеи и методы других специальностей. Кроме того, если социальный работник уважает работу психиатра, занимающегося психотерапией, то он считает, что психиатрическое образование — то, что нужно, даже если он сам не получил такой подготовки. Если психиатр соглашается, что психологи в области образования должны получать лицензию психотерапевта, он говорит, что его собственная подготовка не так уж важна, так как психологи в области образования ее не получают.

Мы многократно убеждались в том, что те люди, которые получили только высшее образование, могут стать прекрасными терапевтами, по результатам не уступающими тем, кто обладает степенью. В филадельфийской консультативной детской клинике (Child Guidance Clinic) в начале 1970-х гг. мы с Сальвадором Минухином развернули программу обучения работе с бедными семьями. Это был момент, когда мы должны были или дать понять терапевтам, принадлежащим в основном к средним слоям общества, что значит быть бедным, или научить бедных, как стать терапевтами. Мы сделали и то и другое. Программа была двухгодичной, занятия шли по восемь часов в день. Отобранные обучающиеся не имели никакой академической подготовки, кроме высшего образования, и ничего не знали о психологических проблемах или психотерапии. Их обучили семейной терапии, и они работали как с бедными семьями, так и с людьми из средних слоев. Они получали «живую» супервизию по каждому интервью. О терапии они знали только то, чему мы их научили (поначалу мы ограничивали их контакты с остальным персоналом, чтобы избежать чужих влияний). В основном мы обучали семейной терапии людей, которые никогда не обучались индивидуальной терапии.

Через шесть месяцев мы позволили встретиться нашим студентам и персоналу клиники, который завидовал интенсивной супервизии обучающихся и тоже пытался учиться семейной терапии. Идеи сотрудников клиники были оригинальны и интересны. Я вспоминаю встречу, на которой один из сотрудников показывал видеозапись интервью с семьей. Сотрудники наперебой комментировали динамику семьи. Наши непрофессионалы вежливо слушали. Они молчали, пока не спросили их мнения. Затем один из них сказал: «Не лучше ли было попросить их снять покрывала?» Только тут мы заметили, что члены семьи сидели на стульях, закутавшись в покрывала.

Результаты исследования показали, что клиенты непрофессионалов продвинулись не хуже, чем те, кто проходил терапию у сотрудников клиники.

В принципе супервизия терапевтов в своей основе одинакова. Гораздо важнее, любит ли и уважает ли терапевт людей, испытывающих дистресс. Однако это большой вопрос — сможет ли обучающийся получить лицензию психотерапевта. Непрактично готовить человека, который не сможет получить лицензию. Квалификационное обучение дорого, и результат должен соответствовать затратам. Следовательно, нужно отбирать таких обучающихся, которые посвятят свою жизнь терапии и будут способны передать другим то, чему их обучат.

При отборе обучающегося смотрят в первую очередь на его профессиональное окружение, а не на его специальность или академический статус. Например, важно учитывать, работает ли он сейчас с каким-нибудь другим супервизором, получает ли супервизию по какому-то другому психотерапевтическому направлению; работает ли он в каком-нибудь из больничных отделений, в котором особенно важно владение терапевтическими техниками; проходит ли обучающийся в данный момент или проходил ли серьезную личную терапию, особенно с акцентом на индивидуальной работе (в этом случае его будет тяжело научить социально-ориентированному подходу). Большинство обучающихся необходимо переучивать — и то же самое нужно делать с супервизорами, получившими обширную подготовку в индивидуальной терапии, прошедшими обучение в условиях жесткого идеологического давления или работы в больнице.

Если обучающиеся начинают разрываться между супервизором и коллегами, возникают проблемы особого рода. Например, кажущаяся некомпетентность обучающегося в проведении интервью может объясняться его природными данными, характером или прошлым. Однако это может означать и то, что он попал между двух огней — меж двумя авторитетами — и чувствует, что, чтобы заслужить одобрение своего академического преподавателя (или, возможно, личного терапевта), он должен работать одним образом, а для того, чтобы удовлетворить супервизора, — совершенно другим. В результате возникает паралич, который можно ошибочно принять за некомпетентность.

Студентов можно разделить по крайней мере на три типа: новички, «групповые» и идеологи. Обучить психотерапии можно всех, но обучение некоторых проходит сложнее и требует специальных усилий.

Новичков учить легче всего. Они стремятся учиться и готовы признать, что подготовка им необходима. Часто они приходят, уже имея за плечами академическое образование. Их подвигают на это трудности с клиентами, с которыми они вынуждены работать без супервизии. Обнаружив, что они не знают, что делать дальше, разве что сказать: «Расскажите мне об этом побольше» или «Как вы себя чувствуете?», они ищут место, где могли бы научиться искусству терапии.

К слову, чем меньше знает обучающийся, тем легче обучать его новому терапевтическому подходу. (Это не означает, что они должны быть тупицами. Тупого студента обучать труднее всего.) Они приходят, еще не имея предрассудков, которые мешают воспринимать идеи терапевта. Новичков легче всего обучать не только потому, что их взгляды еще не закоснели, но и потому, что у них еще нет коллег, которые могли бы оскорбиться, если бы их «соратники» примкнули к новому подходу. В больших городах новые терапевтические идеи медленно пробивают себе дорогу, если вообще пробивают (хотя и специалисты, и клиенты склонны мыслить себя передовыми людьми, лидерами в своей области). В частности, это объясняется тем, что сеть обучающихся, терапевтов, преподавателей и супругов настолько прочна, что любое изменение в идеологии или практике может задеть множество людей. Изменений здесь избегают наиболее успешно.

Однако и с новичками возникают проблемы. Иногда они пытаются компенсировать свою неопытность высокомерием, — это необходимо скорректировать. Или они могут быть испуганы или удивлены тем, что семья во время сеанса демонстрирует к ним повышенное внимание. Новички стараются найти силу в самой позиции эксперта и должны научиться ее использовать. Иногда молодые люди пытаются вести себя так, как будто они старше, чем есть на самом деле. Я вспоминаю, как в первый раз столкнулся с таким вот молодым обучающимся. Это было в Канзасском университете, где Джеймс Стэчовяк (James Stachowiak) обучал старшекурсников. Я видел, как молодая женщина-терапевт проводила интервью с семьей, в которой дочь (у нее и были проблемы) была ненамного младше, чем она сама. Предполагалось, что родители будут прислушиваться к этой молодой незамужней женщине, которая так мало знала о семье и о том, как растить детей. Я привык к семейным терапевтам более старшего возраста, уже имеющим опыт супружеской жизни. В тот день во время обсуждения был принят план — терапевту нужно было определить позиции, на которые она смогла бы опираться в своей работе. Она должна была сказать родителям что-то вроде: «Вы больше знаете о супружестве, чем я, и гораздо больше — о своей семье, но меня учили быть объективным наблюдателем и именно таким образом помогать вам». Родители приняли эту позицию. Кроме того, стало ясно, что если молодой терапевт это допускает, более старшие родители могут оказаться полезны, так как поправляют его и стараются несколько опекать. Очевидно, что терапевту следует использовать все, что у него есть — молодость или старость, опыт или неопытность.

Иногда новички так истово исповедуют академические взгляды, что забывают о практической стороне психотерапии. Они могут очень сильно увлечься теорией, особенно если не знают, какие терапевтические действия предпринять.

Другая проблема с новичками заключается в том, что иногда они с трудом распознают серьезную проблему. Некоторые из них учились только по книгам и никогда не видели пациентов с серьезными нарушениями различного типа. Часто новички не имеют опыта работы в психиатрических больницах и, следовательно, незнакомы с серьезными психическими заболеваниями. Если их учили психотерапевтической технике, при которой серьезность проблемы в стратегических целях минимизируется, то они склонны иногда недооценивать проблему.

Быть начинающим — вовсе не значит не иметь опыта в проведении терапии. Новичок, которого обучать легче всего, представляет собой человека, обладающего опытом проведения терапии, но признающего, что у него нет опыта в конкретном терапевтическом подходе, принятом в данной программе. Например, обучающийся, обладающий умением собирать информацию, создавать клиенту комфортную обстановку, организовывать частную практику и т. п., может пожелать обучиться краткосрочной терапии. Его не нужно учить организации терапии, его нужно научить, какие указания давать клиенту, чтобы тот изменился.

«Групповой» — это обучающийся психотерапевт, работающий с искусственно составленными группами. Такие терапевты представляют собой специфическую проблему, и их даже сложнее обучить, чем идеологов. Их клиенты — незнакомые между собой люди, которые собираются вместе под их руководством. Группа может быть организована по принципу общего для всех симптома или быть группой заключенных из одной тюрьмы. Такие терапевты обычно работают с проблемами токсикомании, сексуального насилия или насилия в семье; часто члены таких групп направляются на групповую психотерапию по решению суда, то есть не по доброй воле.

Проблема в обучении «групповых» состоит в том, что они владеют способом проведения психотерапии, который приносит им удовлетворение, даже если их клиенты не изменяются. Дело не только в том, что групповая психотерапия в моде и является прибыльным занятием, но и в том, что здесь психотерапевтический процесс очень привлекателен сам по себе. Кроме того, групповых руководителей очень легко обучать. Терапевту нужно только собрать вместе группу незнакомцев и спросить, как они себя чувствуют в этой ситуации. Время от времени произнесенное «Скажите мне, как вы себя чувствуете в связи с этим» пришпоривает группу, работа с которой почти не требует от терапевта знаний о том, как изменять людей. Разумеется, защитники групповой терапии будут протестовать против этого высказывания и настаивать на том, что групповая динамика сложна, а ведущий должен быть глубоким и умелым, особенно в обращении с конфронтацией. Но если групповой терапевт начнет работать с семьей, станет ясно, что он с трудом ведет интервью, не знает, как добиться изменений, и смутно представляет себе цель. Вместо того чтобы сосредоточиваться на организационных проблемах, «групповые» фокусируются на внутренней эмоциональной жизни клиента. Их искусство заключается в том, чтобы заставить людей выразить свои чувства и мысли, независимо от того, облегчит это их симптом или нет. Как правило, «групповые» с трудом видят организационные взаимосвязи между людьми и предпочитают сосредоточиваться на том, как их клиенты воспринимают и чувствуют людей. Они редко осознают, что их клиенты на сеансе групповой психотерапии могут вести себя иначе, чем в кругу семьи или в повседневном общении. Предполагается, что их клиентам необходимо понять в рамках группы, как они воспринимают мир, а затем они будут в состоянии измениться в реальном мире.

«Групповым» трудно уяснить организационную иерархию семьи, потому что они работают с группами, в которых люди не связаны друг с другом, в которых не существует иерархии. «Групповые» путаются в статусных позициях членов семьи и зачастую ведут себя провокационно, вызывают конфронтацию, не отдавая себя отчета в том, что эти подходы неприемлемы в работе с семьей, так как члены семьи после сеанса должны возвращаться домой и жить вместе. В искусственных группах эти техники не имеют неприятных последствий, потому что, как правило, члены группы не живут вместе. Большинство групповых терапевтов полагают своей задачей выведение на поверхность секретов членов группы и их болезненных переживаний, прошлых и настоящих. Когда это проделывается с семьей, последствия бывают совершенно другие. Научить «группового» не сосредоточиваться на катарсисе, раскрытии секретов и подавленных мыслях — тяжкая задача супервизии.

Можно привести пример терапии с искусственной группой, которая возникла вследствие тенденции собирать в группы работников фирм, чтобы помочь их «росту». Типичный групповой терапевт не осознает, что между группой, которую составляют работники одной фирмы, и группой, состоящей из представителей разных фирм, существуют важные различия. Прежде всего, недооценивается тот факт, что выражение своего мнения и чувств перед незнакомцами имеет совершенно другие последствия, нежели самовыражение перед лицом начальника.

Супервизорам и обучающимся необходимо сделать выбор — будут ли они придерживаться «чистого» подхода в терапии или эклектического. На заре семейной терапии обсуждался вопрос о том, является ли семейная терапия совершенно новым способом мышления и проведения терапии или ее необходимо использовать вместе с другими терапевтическими подходами. Если этот подход основан на ином видении человеческой природы, то от техник других подходов необходимо отказаться. Терапевты, усвоившие новые взгляды, разрабатывали свою терапию, опираясь на двух или более людей. Это означало отказ от индивидуальной и групповой терапии, сосредоточенной на внутреннем мире человека. В 1960-е гг. были как «чистые» семейные терапевты, так и такие, которые пытались следовать моде, не изменяя своим идеям. Ключевым моментом, отличавшим терапевта с новыми взглядами, было то, продолжает ли он вести групповую терапию. Очевидно, что групповая терапия не основывается на гипотезе о том, что симптом имеет в социальной группе определенную функцию; это терапия, направленная на внутренний мир каждого человека в группе. Системы и групповая идеология несовместимы. (Необходимо отметить, что ценность групп самопомощи в данном случае не обсуждается. Существует бесконечное количество таких групп, и многие из них, по-видимому, помогают людям. Наша проблема — подготовка семейных терапевтов, уже занимавшихся групповой психотерапией и, следовательно, владеющих определенным подходом и имеющих определенную идеологию.)

Важный вклад радетелей «чистого» подхода состоит в том, что они заставляют других занимать четкую позицию. Защитники «чистого» подхода в семейной терапии (пуристы) думали, что в мире появилась новая идея, которая будет иметь важные последствия для становления терапии в целом. Другие семейные терапевты считали, что смогут смешать все идеи и избежать необходимости занимать определенную позицию. Когда пуристы осудили их за принятие эклектичной идеологии, возникла конфронтация. Это было время перемен, и из этой конфронтации возникло множество новых идей.

Дон Джексон, один из крупнейших семейных терапевтов, был пуристом. Когда однажды он осознал, что члены семьи постоянно пребывают в очень тесной связи между собой и не могут запросто избавиться друг от друга и что терапия должна как-то это учитывать и что-то с этим делать, он изменился. Он вышел из Американской психоаналитической ассоциации, вынес кушетку из своего офиса и стал проводить терапию с семьями в полном составе в те времена, когда едва ли кто-нибудь еще мог это делать. В начале 1960-х гг. Джексона пригласили в Американскую ассоциацию групповой психотерапии рассказать о семейной терапии. В то время семейная терапия начала набирать популярность, и групповые терапевты видели ее формой или даже подтипом групповой психотерапии. В своем ключевом обращении Джексон сказал, что групповая терапия и семейная терапия не имеют ничего общего ни в теории, ни в практике. Семейная терапия концентрируется на системном поведении людей, имеющих и прошлое и будущее, в то время как групповая терапия фокусируется на отдельном человеке и базируется на идеологии, не давшей в теоретическом отношении ничего нового. Безвременная смерть Джексона (на сороковом году жизни) стала огромной потерей для семейной терапии, потому что он обладал достаточным мужеством, чтобы занимать твердую позицию. Когда после его смерти в 1968 г. я организовал конференцию в его честь, собрав 46 человек со всей страны, считающих себя семейными терапевтами, то обнаружил среди них лишь нескольких пуристов, подобных Джексону.

Так как «групповые» не умеют работать с людьми, которые связаны между собой, они часто сопротивляются тому, чтобы интервьюировать всех членов семьи вместе. Если мужа направили на терапию, потому что он бьет свою жену, «групповой» захочет поместить его в группу для людей с подобными проблемами, а жену — в группу для жертв насилия, и будет рекомендовать им посещать эти группы в течение нескольких лет. «Групповые» считают, что встречаться с членами такой семьи одновременно — неправильно, даже если они вместе живут и все время видят друг друга. Убедить таких терапевтов сменить свою ориентацию на семейную бывает очень трудно. Даже когда они встречаются с целой семьей, они не рассматривают семью как организацию.

Сейчас во всей сфере групповой терапии воцарился пессимизм (возможно, из-за терапевтических результатов), поэтому групповому терапевту сложно сохранять оптимизм в работе. Групповые терапевты, занимающиеся проблемами токсикомании и наркомании, говорят своим клиентам, что они неизлечимы, что они навсегда останутся наркоманами и смогут лишь сдерживать себя (и тревожиться относительно возможного срыва). Например, 23-летняя девушка, злоупотребляющая героином, была направлена на семейную терапию. При встрече один на один она рыдала и говорила, что неизлечимо больна (ей говорили это несколько раз во время предыдущих курсов лечения). Семейный терапевт должен работать на устранение этой идеи, чтобы помочь ей принять себя как нормального человека, у которого есть проблема. «Групповые» часто не осознают, какое влияние оказывает клеймо неизлечимо больного на семью или на окружение человека. В другом случае на семейную терапию пришел отец и сказал, что он алкоголик. Когда его спросили, когда он последний раз пил, он ответил, что это было 26 лет назад. Его семья все это время обращалась с ним как с дефектным, несмотря на то что он не пил с момента рождения детей. Возможно, в некоторых случаях этот ярлык необходим, чтобы убедить клиента в серьезности его проблемы, но когда он безответственно лепится по идеологическим соображениям, он может принести страдания. Вместо того чтобы клеить на клиента ярлык «неизлечим», лучше сказать ему, что методы, которые к нему применялись, ему не подходили.

Для «группового» может оказаться трудным и восприятие идеи о том, что члены семьи должны помочь друг другу перестать принимать наркотики или пить. Они уверены, что такой человек «попустительствует». Обоснование этой позиции следующее: страдающий зависимостью должен дойти «до точки», чтобы измениться, и семья не должна препятствовать его падению. Например, семейный терапевт попросил сорокалетнего мужчину привести мать (с которой он проживал вместе) на интервью, когда он упомянул о том, что она злоупотребляет алкоголем. Она не только пила, но и была больна, и пьянство вело ее к смерти. Сын отказался привести ее на терапию. Он сказал, что пытаться помочь ей было бы неправильно, так как это означало бы, что он ей попустительствует. Он скорее готов был позволить ей умереть, чем нарушить правила Анонимных Алкоголиков о недопустимости помощи. Мысль о том, что члены семьи не должны помогать друг другу избавляться от зависимости, родилась во времена, когда терапевты не знали, как организовать помощь семьи одному из ее членов. С помощью компетентного терапевта семья может оказать гораздо более позитивное влияние на своего члена, чем группа незнакомых людей.

Резидентные программы[7]

Еще одним фактором, затрудняющим обучение «групповых», является то, что они часто задействованы в резидентных программах. Сама организация работы в таких программах не дает терапевту испытывать эмпатию по отношению к родителям в смысле семейно-терапевтического подхода. Они слишком сочувствуют своим клиентам, особенно если это несчастные дети, большую часть времени проходящие терапию и редко видящие своих родителей. Как правило, «групповые» обвиняют родителей в проблемах детей и, встречаясь с родителями, часто выказывают им свою антипатию и критикуют их, лишая их таким образом силы и влияния. В ответ на такое негативное отношение родители уходят от терапевта, а терапевт расценивает это как свидетельство того, что они плохие родители. Терапевты склонны становиться на сторону клиента, который кажется им одиноким. (Супервизору, который видит, что обучающемуся не нравится кто-то из членов семьи, полезно организовать им встречу один на один, обычно это улучшает ситуацию.)

Когда приходит время родителям забрать ребенка домой, терапевтам бывает трудно заниматься с ним дальше. Кроме того, часто «групповые» сами имеют проблемы с употреблением психоактивных веществ и сами конфликтуют со своими семьями. Они предпочитают исключать родителей из терапии. Когда «групповые» меняют место работы и начинают вести терапию амбулаторно, они обнаруживают, что должны научиться мотивировать клиентов, используя совершенно другие, непривычные для них способы, поскольку уже не имеют той власти, которой обладают, работая с человеком, находящимся на стационарном лечении.

Хотя «групповых» учить семейно-ориентированной терапии трудно, это не невозможно. Многие «выздоравливают».

Обучение идеолога представляет собой специфическую проблему, хотя его обучать легче, чем «группового». Как правило, в высшем учебном заведении терапевт погружается в теории и различные подходы к классификации человеческих проблем и недугов. Его учат различать психотерапевтические школы по учебникам. Они спрашивают что-то вроде: «Это терапия структурная или стратегическая?» Они считают, что если учитель сможет сформулировать различия, ученики больше узнают о том, как вести терапию. Когда они начинают работать, то обнаруживают, что изменение людей требует от них другого способа мышления. Действие происходит не в сознании, а в реальном мире. Я припоминаю одного высокоинтеллектуального терапевта, которого обычный подросток обучил этому в один день: у этого подростка был особый способ запугивать родителей — когда они с ним не соглашались, он разливал бензин вокруг дома, садился на крылечке и чиркал спичками.

Большинство терапевтов излечиваются от идеологизма, когда сталкиваются с проблемами в реальной терапии и начинают больше интересоваться приобретением умений, чем идеями. Некоторые обучающиеся никак не могут миновать стадию теории, и помочь им — задача супервизора. Один из примеров этого был продемонстрирован мне Доном Джексоном много лет назад. Мы обсуждали вопрос о том, что психотерапевты завязли в теории объектных отношений, и Джексон подчеркнул, что многие из них через это прошли. Они изучали Файрбейрна и посредством чистых размышлений, «из головы», создали теорию объектных отношений. Раз они смогли это сделать, то затем они смогли перенести этот способ мышления с объектных отношений на отношения между людьми. Конечно же, сейчас кое-кто из семейных терапевтов старается спасти теорию объектных отношений, объявив ее формой семейной терапии.

Часто идеологи с трудом усваивают идею об изменении клиента. Они сосредоточены на том, чтобы понять их (и иногда поделиться с ними своим пониманием). Такого рода идеологи любят размышлять о терапии как об архитектуре, а не как о плотницком деле. Такие терапевты хотят быть глубокими и предпочитают философские аспекты терапии (иногда они похожи на французских интеллектуалов). Идеолог с энтузиазмом следует любой новой моде на идеи. Когда наиболее популярной идеологией был психоанализ, идеологи были глубоко погружены в психоаналитическую теорию вытеснения. Мода поменялась, и эти терапевты бросились в теории эстетики терапии, в дискуссии об эпистемологии, конструктивизме, диссоциативных процессах или когнициях. Им трудно сосредоточиться на конкретной проблеме, такой как отказ ребенка ходить в школу или отказ подростка от еды. Они любят диагностические категории типа «пограничное расстройство личности» и застревают на них, невзирая на их бесполезность для терапии. Именно идеолог заставляет супервизора осознать, что терапия зародилась в университете и что ее можно преподавать как интеллектуальный способ жизни, а не как набор техник, предназначенных для изменения. Цель идеолога — пройти интенсивный обучающий курс, а не сосредоточиваться на изменении несчастных людей. Он доводит до абсурда естественную заинтересованность образованных людей в теориях и новых открытиях.

Разумеется, на занятия приходят не только новичок, «групповой» и идеолог. Их просто легче всего распознать. Есть еще «ученик поневоле», который проходит обучение, потому что этого требует его образовательное учреждение. Часто такие студенты не хотят учиться или не хотят проводить интервью, зная о коллегах, наблюдающих за ними через «прозрачное» зеркало. Иногда они поднимают вопрос об этичности использования «прозрачного» зеркала в терапии, при этом, фактически, их мотивация — это боязнь показать другим свое неумение. Такое отношение делу не помогает. Трудно убедить таких обучающихся в том, что самое лучшее, что они могут для себя сделать, — это думать о себе как о начинающих, которым есть чему поучиться. Независимо от того, собираются ли они использовать семейную терапию, наиболее современный терапевтический подход (ей еще только 30 лет), они должны иметь о ней представление.

В обучении профессионалов, призванных помогать людям, есть свои специфические проблемы; каждый вид подготовки имеет свои преимущества и недостатки.

В настоящее время большую часть всей семейной терапии в Соединенных Штатах проводят социальные работники, следовательно, они больше всего представлены в учебных программах и на терапевтических семинарах. Преимущество их подготовки заключается в том, что они обладают знаниями о социальных системах и осознают практические нужды клиентов. Их учат, как получить доступ к ресурсам, в которых нуждается та или иная семья, и они имеют опыт работы как с бедными семьями, так и с семьями среднего достатка. К концу века они заслужили репутацию специалистов, умеющих работать с семьей; клиницисты других специальностей, желающие узнать что-либо о семейной терапии, должны искать социального работника. Однако социальных работников-клиницистов не обучали семейной терапии в процессе их основной подготовки: вместо этого они учились индивидуальной терапии и стремились стать психоаналитиками (большую часть психоаналитиков составляли социальные работники, так как в течение долгого времени проведение этого вида терапии обеспечивало им престиж в своей профессиональной среде). Семейная терапия развивалась вне сферы социальной работы, но в последнее десятилетие среди социальных работников повысился интерес к семейной терапии, что отразилось на учебных планах подготовки специалистов этой области.

Основной акцент в академической подготовке социальных работников делается скорее на истории социальной работы, чем на том, как изменять клиента в терапевтическом процессе. Учебные планы кажутся слишком упрощенными. Клиническую подготовку социальные работники получают скорее на рабочем месте, чем в процессе академического обучения. К счастью, школы социальных работников начали меняться, и во многих из них начали учить терапии, причем студенты даже могут получить подготовку по семейной терапии в помещениях, оборудованных односторонними зеркалами. Частично это происходит в результате давления со стороны самих социальных работников, которые после окончания учебного заведения обнаруживают, что понятия не имеют о том, что им необходимо знать о проведении терапии, и вынуждены частным образом проходить последипломное обучение. Понимание супервизии в университетах меняется медленнее, чем терапевтическая практика. В школах для социальных работников все еще учат психодинамической теории.

Позволю себе привести пример того, как социальных работников учили раньше. Несколько лет назад молодой социальный работник обратилась ко мне за консультацией по поводу маленького ребенка, который устраивал пожары везде, где только появлялся. Он мог бросить горящую спичку в корзинку для мусора в детской психиатрической клинике. Социальный работник рассказала мне, что только что окончила школу социальной работы и у нее нет психотерапевтической подготовки, особенно в случаях с поджигателями. Когда она обратилась с этим случаем к своим супервизорам, те посоветовали ей не беспокоиться, так как ребенка обследуют и на собрании персонала клиники она получит необходимые инструкции. Действительно, в этой психиатрической клинике, как и во многих других детских клиниках, был принят именно такой подход: кто-то наблюдает ребенка на игровой терапии, а социальный работник встречается с родителями. Естественно, ребенок был протестирован, и были проинтервьюированы оба его родителя. Несколько недель — и несколько пожаров — спустя, сотрудники клиники собрались на обсуждение. Были просмотрены результаты тестирования и материалы, собранные в интервью с родителями. Был сделан вывод о том, что ребенка следует диагностировать как поджигателя, а также проведена дискуссия о психодинамическом значении поджога. Под конец директор клиники, который вел эту встречу, поднялся и сказал: «Так, очевидно, что это связано с эдиповыми проблемами». Все вышли. Социальный работник осталась сидеть и заплакала, потому что в школе социальной работы ее не научили ничему, что могло бы помочь ей с решением этой проблемы, и также ничему ее не научили сотрудники детской психиатрической клиники.

К счастью, эта история имела счастливый конец: психолог, поведенческий терапевт, проходил через пустой конференц-зал и увидел плачущую девушку. Он спросил ее, что случилось, и, узнав в чем дело, сказал, что с этими пожарами нужно что-то делать. «Давайте посмотрим. Чтобы устроить пожар, мальчик должен зажечь спичку», — объяснял он, размышляя как поведенческий терапевт. Он предложил, чтобы родители мальчика давали ему мелкую монетку за каждые десять незажженных спичек, которые он им принесет. Социальный работник была довольна, что у нее есть определенный план действий, и предложила его родителям. Родители были довольны, что кто-то наконец посоветовал хоть что-то конкретное. Мальчику понравилась идея, и он принес родителям множество неиспользованных спичек. Пока терапевт работал с семейными проблемами, мальчик не устраивал пожаров. Как сильно отличалась эта интервенция от того, чему ее учили в школе социальной работы! Но времена все же меняются, и теперь супервизоры по социальной работе стараются применять программу преподавания современной семейной терапии и могут поэтому сказать обучающимся, что тем сделать для разрешения проблемы клиента.

Подготовка семейных терапевтов и специалистов по работе с супружескими парами — дело достаточно новое, и соответствующие учебные планы еще не устоялись. В самых лучших школах студентов учат психотерапевтическим способам справиться с самыми разными детскими и семейными проблемами. В самых худших — студентам дают только материал, достаточный для сдачи государственного экзамена на получение лицензии, и, соответственно, нет никакой терапевтической практики. Составители учебных планов, по-видимому, не рассматривают эту новую профессию как возможность уменьшить количество никчемных вопросов, оставшихся в учебных программах по терапии с прошлых времен. Вместо этого они делают основной акцент на разговорной супервизии и требуют для этого сотни часов. Если обучающиеся когда-либо и доберутся до «живой» супервизии, то уже только на рабочем месте.

Психологов в первую очередь учат исследовательским методам; до последнего времени клиническая подготовка у них была вторична и не престижна. Однако в настоящее время к клинической подготовке стали относиться более серьезно, отчасти из-за того, что сама профессия становится более прибыльной — есть даже попытки со стороны психологов ограничить количество клинических психологов, повысив трудность экзаменов на получение лицензии. Академическое обучение длится несколько лет, но, похоже, изучению терапевтических техник посвящен не слишком большой отрезок этого времени. Обучение включает подробное изучение психопатологии, но не предполагает инструктирования по поводу того, как при наличии этих патологий вызвать изменение. Психологам читают лекции обо всех психотерапевтических школах и их историческом развитии. Результатом такого обучения часто является терапевт с эклектическими взглядами, полагающий, что ему не следует иметь собственного взгляда на проведение психотерапии, потому что такой взгляд был бы слишком ограничен.

Достоинство академической среды в психологии состоит в том, что психологи получают широкое образование и научные взгляды на реальность. После такого обучения выпускники способны критически анализировать различные подходы в сфере психотерапии. Если они проходят интернатуру в психиатрической больнице, они могут наблюдать за людьми с серьезными нарушениями и сами участвовать в их лечении; когда они займутся частной практикой, этот опыт поможет им распознать такие нарушения.

У прошедшего психологическую подготовку психотерапевта могут возникнуть проблемы, если усвоенное им исследовательское отношение окажет влияние на его терапевтический подход к клиентам. Исследователей учат быть объективными и нейтральными, не включаться эмоционально в ход эксперимента, — они стремятся не влиять на полученные данные. Для психотерапии верно прямо противоположное отношение. Терапевту необходимо быть личностно вовлеченным, он не должен быть нейтральным, а его основная задача — влиять на данные и изменять их. Переход с одной позиции на другую может быть достаточно труден. Если им предлагается обучение поведенческой терапии, они учатся быть более активными. Часто они стараются сохранить влияние своей академической подготовки, проводя когнитивную терапию. Они чувствуют, что она соответствует их академическому подходу, который предполагает, что терапия должна сделать клиентов более рациональными.

Естественно, между психологическими факультетами различных университетов в США есть разница, и нет единого ортодоксального подхода. Идеология одного факультета может существенно отличаться от идеологии другого. Следовательно, клинический супервизор не может заранее знать, каким будет психолог, поступивший к нему в обучение. Например, несколько лет назад я читал лекцию в Нью-Йоркском университете, и дискуссия со студентами велась исключительно в рамках психодинамического подхода. В тот же день я поехал в Стоуни Врук, чтобы провести семинар, где психодинамика вообще не упоминалась. Обсуждались в основном разногласия между последователями Скиннера и Вольпе относительно наилучшего подхода к терапии. Два эти университета разделяют всего несколько миль.

Каждый, кто в течение многих лет вел семинары по терапии для сотрудников психиатрических больниц, видел постепенное ухудшение направленности терапии. (Обсуждение проблем обучения психиатров психотерапии см. в главе 7.)

Часто, когда студенты спрашивают меня, какую специальность лучше получить, чтобы вести эффективную психотерапию, я не говорю им, что это зависит от конкретной школы и факультета, на котором они будут учиться. Видя их разочарование, я обычно советую им не ждать, что они смогут многое узнать о терапевтической практике, пройдя академическую подготовку, не думать, что ученая степень послужит им пропуском в сферу психотерапии, и быть готовым к разочарованиям, связанным с несоответствием их академической подготовки и будущего клинического обучения. В течение какого-то времени для психотерапевтов после окончания академического обучения было обязательно обучение частным образом в организациях, не связанных с университетами. Наверное, времена меняются, но человек должен твердо усвоить, что университеты созданы, чтобы сохранить все лучшее из прошлого, а не для того, чтобы менять учебные планы по первой мимолетной прихоти.

Есть и еще одна немаловажная проблема. От супервизора ждут, что он будет обучать терапевтов из различных социально-экономических слоев и этнических групп. Обучение терапии не является более монополией среднего класса. Бедняки входят в эту сферу как клиенты и как обучающиеся, и среди тех, кто приходит заниматься, множество людей различных национальностей. Многие европейцы и выходцы из Латинской Америки проходят обучение в США. Недавно появилось множество студентов из Азии. Это большая удача, что клиенты из различных этнических групп все чаще могут обращаться к терапевтам, которые имеют с ними общую культуру и, следовательно, могут лучше понять их. Интерес представителей различных меньшинств к проведению и прохождению психотерапии также выгоден супервизорам, которые могут лучше понять культуру меньшинств и применить это понимание в своей собственной клинической практике.

Первоочередная проблема для обучающихся из других стран — это язык. Иногда они плохо говорят по-английски и должны выполнять обязанности наблюдателей еще в то время, когда учатся языку. Или же иностранные терапевты могут блестяще выучить английский за пределами США, но не понимать при этом идиом и сленга. Большинство иностранных терапевтов находятся где-то между этими двумя крайностями.

Структурный, организационный подход в семейной терапии позволяет разрешать проблемы при минимуме общения между клиентом и терапевтом. Если человек хочет заниматься терапией, которая требует обсуждения смысла жизни, то, соответственно, требуется более сложное общение. Я вспоминаю одного итальянского психиатра, который едва говорил по-английски, при этом он работал с афроамериканкой, говорившей на диалекте, которого он почти не понимал. Супервизор побуждал обоих спокойно добиваться понимания. «Живая» супервизия позволяла ему вносить предложения и ликвидировать языковые трудности. В этом случае была разрешена проблема с ребенком, а двое взрослых получили удовольствие от общения. Частично проблема этой матери с ребенком состояла в том, что она не могла договориться с собственной матерью. Терапевт помог двум женщинам разрешить противоречия, потому что он на собственном опыте испытал те же проблемы — его мама и бабушка в Италии тоже не ладили. Когда работа сосредоточена на семье, культуры пересекаются и возникают сходства, которые позволяют работать терапевту, культура которого отличается от культуры клиента. Конкретные способы поведения в семье другой культуры могут быть незнакомы терапевту (например, он может не знать, кого из членов семьи можно расспрашивать о проблеме), но общая структура и система семьи будет ему знакома.

Зачастую наличие в комнате за зеркалом обучающегося одной национальности с клиентом может помочь всем обучающимся понять культурные различия, которые они наблюдают в семье. Например, терапевт обсуждал с латиноамериканской семьей поведение мужа (он ведет себя как настоящий мачо) как нечто, чему он научился у своего отца и деда. Этот конкретный взгляд на положение дел был скорректирован терапевтом из Испании в комнате за зеркалом, который отметил, что многие латиноамериканские женщины любят, когда их мужья ведут себя как настоящие мачо, потому что тогда они легко предсказуемы и ими легче манипулировать. Следовательно, такое поведение приветствуется некоторыми женщинами. Эта точка зрения предполагает, что поведение несет актуальную социальную функцию, а не является следствием прошлого.

Опыт работы с бедными семьями или с любыми этническими группами часто помогает терапевту лучше понять семьи из среднего слоя, следовательно, супервизоры должны стараться давать обучающимся бедных клиентов. Например, иногда терапевт слышит следующее замечание от матери в бедной семье, которая вмешивается в разговор мужа с сыном-подростком: «Я боюсь, что муж убьет мальчика». Услышав это, терапевт может лучше понять истинные чувства матери из семьи среднего достатка, которая говорит: «Я боюсь, что муж может быть враждебно настроен по отношению к нашему сыну». Она имеет в виду, что она боится, как бы муж не убил его. Работа с бедняками с 1960-х гг. помогла многим супервизорам понять, как работать с новыми этническими группами и расширить свои взгляды на терапию. (См. главу 4, где обсуждаются культурные и экономические факторы работы с клиентами.)