"Что такое психотерапия" - читать интересную книгу автора (Хейли Джей)

Глава 5 Чему учиться, чему учить

Супервизор как человек, обучающий психотерапии, должен иметь свое мнение по самым разным вопросам: кого учить, чему учить, как учить и как убедиться в том, что научил. Это серьезные и очень специфические вопросы, и каждый супервизор должен себе их задать — общепринятой супервизии, которую мы могли бы просто усвоить, не существует.

Терапевт в процессе обучения должен решить, будет ли он изучать разнообразные терапевтические подходы или сосредоточится только на одном. Будет ли он читать о разных подходах и наблюдать за различными видами терапии или сосредоточится только на одном и будет в нем специализироваться? Его супервизор должен принять решение с еще более далеко идущими последствиями, так как оно будет влиять на многих терапевтов. Должен ли супервизор обучать различным психотерапевтическим школам или только той, к которой он сам принадлежит? Если супервизор обучает всем терапевтическим подходам и представляет их как равноценные, то обучающиеся могут усвоить эклектичные взгляды, что было бы нехорошо. Быть эклектичным значит никогда не занимать определенной позиции и не иметь собственного мнения. Правда, если супервизор обучает только своему подходу, терапевты могут остаться в неведении относительно других, в том числе широко известных психотерапевтических способов, и их могут счесть невеждами. Как и в преподавании других видов искусства, один из путей разрешения этой дилеммы состоит в том, чтобы один подход преподавать основательно, а затем обучить другим подходам, выбирая из них самое ценное. В этом случае супервизору рекомендуется начать с того подхода, которого придерживается он сам. Когда обучающийся освоит этот подход, можно обучать и другим методам и идеям. Это непрактично, но студенты должны испытать на собственном опыте, что значит вести терапию, прежде чем они прочтут учебники. Если они в состоянии достаточно хорошо использовать конкретный подход, то им будет уже на что опереться при столкновении с необычным случаем. Обучающимся необходима база. Милтон Эриксон доказывал, что каждый гипнотизируемый уникален и нуждается в уникальном подходе. Однако, когда я был начинающим, он посоветовал мне запоминать гипнотические индукции. Потом он велел мне использовать их, но адаптировать свой подход к каждому новому человеку. Эти зафиксированные индукции и есть тот освоенный плацдарм, к которому можно вернуться, если нервничаешь или не знаешь, что делать. Тревожный психотерапевт обычно возвращается к тому, что он выучил в самом начале своего обучения. Иногда это становится головной болью следующего учителя, у которого может быть совсем другой подход. Кроме того, было бы разумно помогать студентам избегать стереотипного мышления. Ортодоксальность так же вредна, как и эклектика. Например, если мы обучаем тому, что симптом несет социальную функцию, и преподаем способы изменения социальной ситуации, мы должны описать и терапию, основанную на совершенно других принципах. Это должно освободить мышление студентов. Например, если студенты слишком ограниченно представляют себе семейную терапию, я обычно показываю им видеозапись работы с клиентом, который всю жизнь ужасно боялся пчел и был вылечен Стивом Андреасом за 16 минут (эффект сохранялся и через год) без малейшего упоминания о функции симптома.

Супервизор должен решить, преподавать ли ему определенный психотерапевтический метод или учить терапевтов создавать различные техники для каждого конкретного случая. Обучающиеся предпочитают первый вариант, потому что это намного проще; какова бы ни была проблема клиента, ее можно попробовать решить тем же способом, что и предыдущую. Преподавание метода — самый легкий путь и требует от учителя минимальных затрат. Все, что происходит, является стандартной процедурой: супервизору нет надобности изобретать что-то новое. Основное возражение против метода состоит в том, что от такой терапии выиграют лишь те клиенты, которым этот метод подходит. В наше время к терапевту идут за помощью клиенты с такими разнообразными проблемами, что необходимость создания новой терапии для каждого клиента очевидна. Что произойдет, если мы выберем отдельные симптомы и провозгласим, что для каждого из них должен существовать особый метод? Например, можно настаивать на том, что ко всем подросткам, которые угрожают покончить жизнь самоубийством, терапевт должен применять «метод для-угрожающих-покончить-жизнь-самоубийством». Предположим, что один подросток угрожает суицидом, потому что разводятся его родители, другой хочет остаться в приемной семье, а не вернуться домой, а третий — из-за несчастной любви. Как можно во всех этих ситуациях применять один и тот же метод?

Следовать определенному методу для терапевта действительно удобно. Поэтому не удивительно, что терапевты пытаются найти метод, который стал бы панацеей, и доказывают, что их метод — лучший. Иногда они берут какую-то небольшую часть традиционной идеи и говорят, что нашли истинный терапевтический метод. Например, заявляют, что поддерживать решения, или подчеркивать позитивное, или вести беседу — значит использовать новый метод. Следование методу облегчает работу терапевта, но этот вариант подходит лишь очень небольшому числу клиентов.

Я вспоминаю, как в начале 1960-х гг. психоаналитик-преподаватель сказал мне, что недоволен новым поколением молодых психоаналитиков. Он сказал, что начало его карьеры было отмечено борьбой против традиционной психиатрии. В это время идеи психоанализа были революционными. По мере того как психоаналитическое движение побеждало, ситуация изменялась. Молодые психоаналитики, начинавшие свою карьеру в 1960-е гг., уже не боролись за новые идеи, они искали традиционности и респектабельности. Они хотели, чтобы их научили, что делать, что говорить и какого цвета костюм надевать. Они были заинтересованы в корректном поведении, а не в новых идеях. Зацикленность на методе убивала все движение.

Мой опыт показывает, что когда психоаналитики убирают из кабинета кушетку и становятся семейными психотерапевтами, они часто сохраняют худшие свои идеи, включая: 1) убежденность в том, что в семейной терапии нужно следовать определенному методу; 2) что будущий терапевт обязательно сам должен подвергнуться терапии; 3) что семья на самом деле существует в голове клиента и является вопросом восприятия.

Позволю себе привести пример того, насколько сильна власть метода. В 1959 г. я вместе с Доном Джексоном читал лекцию на собрании Американской академии психоанализа, которая объединяла психоаналитиков, пытавшихся вернуть старые времена с помощью новых идей. Академия желала, чтобы мы представили семейную терапию, которая к тому времени существовала только несколько лет. Психоаналитики были шокированы, впервые услышав об интервьюировании целой семьи (они сами даже отказывались говорить по телефону с родственниками своих клиентов). Использование «прозрачного» зеркала их также разочаровало, так как нарушало конфиденциальность интервью.

Несколько месяцев спустя меня пригласили в Филадельфию, где группа терапевтов с психоаналитической ориентацией начинала вести семейную терапию. Они пригласили меня наблюдать за работой через зеркало. Семья состояла из отца, матери и восемнадцатилетней дочери. Отец имел с дочерью сексуальные отношения, а дочь потом поместили в психиатрическую больницу (что, как правило, делали с жертвами инцеста в те годы). Интервью, которое я наблюдал, проводилось как раз перед тем, как дочь в первый раз с момента госпитализации должна была приехать домой на выходные. Казалось, что все тревожатся о том, что может случиться дома, но никто не мог поднять тему инцеста. Интервью было скорее мягким, оба ко-терапевта не привыкли первыми заговаривать о проблемах.

После интервью терапевты сказали, что хотели, чтобы семья сама начала говорить об инцесте, потому что, казалось, о нем думают все. Я сказал, что, на мой взгляд, они должны были затронуть этот вопрос сами и что девушка, возможно, нуждается в защите. Они отвечали, что психотерапевт лишь реагирует на то, что говорит клиент, и не является инициатором разговора. Я возразил, что в таком они должны хотя бы помочь семье начать разговор и что они могли бы, например, попросить семью поговорить о своих проблемах между собой, а сами выйти из комнаты и наблюдать за их беседой через зеркало. (Семьи часто обсуждают важные вопросы, когда терапевт выходит за дверь. Фактически, иногда они избегают касаться какой-то темы, потому что ждут, когда терапевт выйдет.) Терапевты были против моего предложения, но не по тем причинам, по которым я думал. Они считали, будто семейная терапия не предполагает выходов из комнаты во время терапевтического сеанса. Я ответил, что семейный терапевт может быть как в комнате, так и вне нее. Я сказал, что один из самых первых семейных терапевтов Чарльз Фулвейлер (Charls Fulweiler) разработал процедуру, при которой беседующая семья остается в кабинете, тогда как он наблюдает за ней через зеркало и временами заходит обратно. Эту процедуру начали использовать другие терапевты и обнаружили, что она приносит пользу. Сотрудники сообщили мне, что мои советы не имеют отношения к семейной терапии.

Эта группа занималась семейной терапией только три месяца, но уже имела и свой жесткий метод, и жесткие ортодоксальные правила: терапевт мог интервьюировать только всю семью целиком, запрещались любые индивидуальные сеансы, работали всегда парами, терапевты никогда не предлагали тему, только реагировали на высказывания клиентов, и терапевт никогда не покидал кабинета, чтобы понаблюдать за семьей через зеркало. Им нужно было постараться создать что-то совершенно новое, но при этом они чувствовали себя обязанными тащить за собой весь мертвый груз метода. Казалось, они озабочены одновременно тем, чтобы следовать моде, и тем, чтобы не вступать в непримиримое противоречие с влиятельными психоаналитиками из своего сообщества. Пытаясь им потрафить, эта группа обратилась к наименее ценной части психоаналитического опыта. Конечно же, они заявляли, что их семейная терапия, которую они называли «интенсивная семейная терапия», глубже любого другого подхода. Остальные подходы они называли поверхностными. Они набросились на меня за то, что я «манипулирую методом», так как я посоветовал им заранее планировать свои психотерапевтические действия.

Стойкость этого «методического» подхода можно продемонстрировать на примере одного из членов этой группы, который спустя десять лет пригласил меня понаблюдать, как он ведет терапевтический сеанс, используя новый подход. Через «прозрачное» зеркало я наблюдал группу супружеских пар и ко-терапевтов. Для меня этот подход не был новым, так как многие групповые терапевты уже работали с семьями и парами в группах. По мере того как разворачивался сеанс, мне все больше казалось, что я наблюдаю бессвязный общий разговор, состоящий из жалоб на детей. После сеанса я спросил пригласившего меня терапевта (видного специалиста по семейной терапии), зачем они работают с парами в таких группах. Я добавил, что интервью с каждой парой в отдельности мне кажется более эффективным, и такого же мнения придерживаются и другие терапевты. Он ответил: «Это то, что мы сейчас делаем». Я спросил, почему они это делают. Они обнаружили, что работа с парами в группах дает лучшие результаты? Терапевт выглядел так, будто был озадачен моим вопросом, и повторил: «Но мы сейчас так работаем». Тогда я спросил, является ли работа ко-терапевтов в парах более эффективной, чем работа одного терапевта, добавив, что пока еще никто не обнаружил этого преимущества. Он объяснил: «Но мы занимаемся ко-терапией».

Эти терапевты считали, что самым главным оправданием их действий является сам факт точного следования методу, и не задумывались, стоит ли его использовать вообще. Я считал, что мои вопросы относились к делу, но они были другого мнения. Супервизору не стоит придерживаться одного-единственного метода.

Поскольку терапевтическая практика не должна быть стереотипной, постольку теории не следует позволять становиться ортодоксальной, ограничивающей свободу терапевтической интервенции. Из множества теорий супервизор должен выбрать для обучающихся наиболее полезные. (Есть надежда, что супервизор сумеет так убедительно преподать теорию, что все уверятся в правильности его собственного подхода.) Еще до того, как супервизор сумеет выбрать самую лучшую теорию, перед ним встанет вопрос о том, из каких теорий выбирать. Существуют о крайней мере три разные теории, которые супервизор обязан объяснить и по отношению к которым он должен занять определенную позицию: 1) теория нормального поведения; 2) теория о том, почему люди делают то, что они делают; 3) теория изменения.

В 1960-е гг. я вел исследовательский проект, в котором использовались разнообразные тесты и эксперименты для семей. Я пытался ответить на следующие вопросы: отличаются ли друг от друга семьи, члены которых страдают от разных нарушений, и отличаются ли эти семьи от «нормальных»? Отличается ли семья, в которой есть сын с делинквентным поведением, от семьи с нормальным сыном? Отличается ли организационно семья, одному из членов которой поставлен диагноз «шизофрения», от других семей? Если психопатология является продуктом семьи, то семьи с проблемным членом должны отличаться от «нормальных» семей. Исследование потребовало отбора «нормальных» семей для контрольной группы, но как же можно определить, является ли семья нормальной? Я начал с того, что попросил клиницистов проанализировать выборку семей и отобрать нормальные. Они таких не нашли. Они могли определять только ненормальность. Они были этому обучены. Поскольку у них не было нужных критериев, они не могли определить область нормы. В конце концов я протестировал около 200 семей, случайным образом отобранных в колледже. Если ни один из членов семьи никогда не был арестован и не проходил терапию, семья считалась нормальной. Фактически я определил нормальность семьи как способность самостоятельно справляться со своими проблемами, не обращаясь к обществу за помощью. (Однажды я проводил семейный эксперимент и хотел задействовать в нем одну семью. Я позвонил другу, семья которого была, как мне казалось, средней, и объяснил, что мне для проведения эксперимента нужна нормальная семья. Они согласились участвовать. Однако через несколько часов мне позвонила жена и сказала, что они не придут. Она сказала, что они не являются нормальной семьей, так как их дочь собирается уезжать в колледж и все очень расстроены и ссорятся. Тогда я понял, что «нормальной» можно назвать только ту семью, которая на данном этапе своей жизни не находится в кризисе.)

Сегодня у клиницистов все еще нет критериев для определения области нормального. Никто не может сказать: «Я работал с этим ненормальным человеком (или с ненормальной семьей) и сделал его (или ее) нормальным(ой)», потому что понятие нормы спорно. Норма описывается очень любопытным образом — как то, чего нет в издаваемом Американской психиатрической ассоциацией Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM-IV). Все, чего нет в этом талмуде, — и есть норма.

Что хорошего в DSM-IV?

По мере того как клиническая область бюрократизировалась и становилась все более медицинской, DSM-IV все шире использовалось различными учреждениями, страховыми компаниями и исследователями. Для психотерапевтов данное стечение обстоятельств оказалось неудачным. Используемые в руководстве категории и лежащее в их основе понимание человека может искалечить любого терапевта. Если уж терапевт обязан категоризировать людей, то он должен использовать категории, которые указывают на возможный терапевтический подход. DSM-IV не только не обладает способностью к такому руководству, — сама его природа отражает неверие в изменение.

Диагноз — дело важное, потому что те, кто его ставит, обладают властью. Схема классификации выстраивает систему идеологии и, таким образом, контролирует образ мыслей людей, которые размышляют о классифицируемом предмете. Я вспоминаю случай, который Джозеф Вольпе представил на семинаре психотерапевтов. Он описывал женщину, ее тревоги и свои действия. Через некоторое время, уже при общем обсуждении, один из психиатров, услышав, как кто-то упомянул имя этой женщины, сказал, что он сам лечил эту женщину несколько лет, но не признал ее по этому описанию. Таким образом, язык, который использует один терапевт, может сделать его клиента неузнаваемым для других терапевтов.

Сейчас кажется само собой разумеющимся, что терапия будет более успешной, если психотерапевт видит своего клиента в позитивном ракурсе. В этом случае им легче установить контакт, а клиент чувствует, что есть надежда. DSM-IV описывает людей настолько негативно, что ни один клиницист не захочет иметь в качестве своего друга никого из категории людей, упоминающихся в этом руководстве. Описанные там люди неприятны. Кто захочет иметь среди своих друзей «пограничника»?[9]

Супервизору следует преподавать DSM-IV только из практических соображений, потому что люди вынуждены использовать его и потому что каждый должен знать общую терминологию. Его следует преподавать еще и для того, чтобы показывать, как не надо определять людей.

Имея все то разнообразие классов, культур, возрастов и проблем, которое предоставляют нам наши клиенты, не стоит бороться за категорию нормы. Нормально то, что каждый человек или семейная организация считают приемлемым. Возможно, человек приходит на терапию потому, что его стресс и проблемы тяжелее, чем у других, а может быть, просто потому, что терапевт, к которому его послали, более доступен и убедителен, чем терапевт, к которому послали кого-то другого с такой же проблемой.

Основная масса клинической литературы посвящена не тому, как изменять людей, а тому, как их диагностировать и объяснить, почему они такие, какие есть.

Нам всем следует начать с признания того факта, что теория мотивации, которой придерживаются клиницисты, отличается от теорий, которыми пользуются для объяснения поведения людей в других сферах. Почему человек на улице ведет себя так или эдак — это один вопрос, а почему клиент на терапии ведет себя так, как ведет, — совсем другой вопрос. Теории, которыми пользуется терапевт, желающий кого-то изменить, это не теории о том, как живут нормальные люди и почему они делают то, что делают. Терапевтические теории и теории о том, как жить, сильно различаются, так же как рекомендации о том, как растить нормального ребенка, отличаются от рекомендаций по лечению проблемного ребенка. Эти теории не следует смешивать.

В качестве примера я хочу привести своего приятеля-психиатра, который: устраивал у себя дома вечеринку для коллег. Его восьмилетний сын бродил по гостиной и пил молоко из детской бутылочки. Отец не рассердился на сына за то, го он недостойно и слишком ребячливо ведет себя при гостях, так как следовал теории, по которой ребенка никто не должен подавлять. Он верил в несчастную теорию вытеснения, которую создали для людей, проходящих терапию, поэтому считал, что его собственному сыну следует позволять выражать все что угодно, независимо от степени инфантильности. Теперь мы имеем поколение детей, испытавших на себе влияние терапевтов, которые путали терапию и обычную жизнь.

Это приводит нас к следующему вопросу: какая теория лучше всего подходит для понимания человека в психотерапевтической сфере? Давайте примем как данность то, что терапевтическая ситуация, будучи контекстом для изменения людей, отличается от других повседневных ситуаций и что теории, применимые в одном месте, могут быть неприменимы в другом.

Вынужденное поведение

Каково типичное поведение клиента, которое пытаются описывать клиницисты? Клиенты обычно делают что-либо или безуспешно стараются это сделать и говорят, что не могут помочь себе сами. Они определяют свое поведение как вынужденное. Большая часть всех несчастных, обращающихся к терапии, жалуется как все на вынужденное поведение. Как правило, это некие крайние виды поведения, которыми клиент, по его словам, не может справиться. Некоторые люди никак не могут заставить себя принять ванну, тогда как другие моются беспрерывно, кто-то не может есть и этим доводит себя до истощения, а кто-то объедается плоть до ожирения. Некоторые ведут себя пассивно и инертно, тогда как другие — агрессивны и склонны к насилию. Кто-то впадает в депрессию и становится злым, а кто-то становится гиперактивным, кто-то не может получить удовольствия от секса, а кто-то — от чего-то еще. Некоторые супружеские пары никогда ничего не рассказывают друг другу, другие не могут прервать процесс самовыражения. Для каждого такого человека или семьи проблемой становится некая крайность. (Естественно, не для всех клиентов характерна невозможность справиться со своим поведением. Например, клиенты, которые лечатся от навязчивых действий, часто говорят, что производят их намеренно и хотят делать это снова и снова. Более подробно о таких клиентах см. в главе 11.)

Почему человек демонстрирует какое-то поведение, а потом говорит, что не может от него отказаться? Почему человек иногда не способен делать то, что делают другие люди, и даже не знает, почему? Например, люди, страдающие фобиями, говорят, что это сильнее них и что они не могут избежать определенных ситуаций. Терапевт должен выбрать теорию, которая объясняла бы такое поведение и, соответственно, указывала бы на возможность его изменения. Следует избегать объяснений, которые ничего не говорят о возможном изменении.

В 1880-х гг., судя по описанию Генри Эленбергера[10], было проведено длительное исследование проблемы вынужденного поведения и поиск надлежащих объяснений. Были предложены три основные версии, каждая из которых брала свое начало в гипнозе.

Бессознательное было открыто, или создано, в 1880-х гг. Оно стало объяснением вынужденного поведения, и его исследовали с помощью гипноза. Утверждалось, что у людей возникают подсознательные побуждения, которые и являются причиной того, что они делают то, что делают. Так как эти побуждения бессознательны, то для сознания все, что делал и думал при этом человек, остается неизвестным.

Это объяснение проблемного поведения стало популярным, когда Зигмунд Фрейд, с его мощными идеями и большим организаторским талантом, создал движение, основанное на идее того, что бессознательное является причиной симптоматического поведения, причиняющего человеку столько горя. Была предложена и теория изменений. Она постулировала, что если люди осознают свою подсознательную мотивацию, они смогут преодолеть вынужденное поведение. Вариацией этой мысли была идея о том, что чувства могут быть подавлены, или вытеснены, в область подсознательного. Таким образом, выражение чувств может заставить вынужденное поведение и навязчивые мысли отступить. Люди могут войти в контакт с этими неосознаваемыми чувствами, если терапевт будет постоянно спрашивать их: что вы чувствуете?

Должны ли супервизоры сегодня обучать психоаналитической теории вынужденного поведения? Должны ли они смотреть на изменение как на происходящее благодаря осознанию подсознательных идей и чувств? Одной из причин устойчивого положения этой теории является то, что супервизоры не нуждаются в примерах, чтобы ее понять. Этой теории обучали их учителя, а тех учителей обучали учителя, которые были до них, и так далее.

Казалось бы, на рубеже веков мнения о бессознательном разделились. Множеству практиков не нравилась мысль о том, что подсознательное является местом, где хранятся вытесненные идеи. Они полагали его позитивной силой, могущей помочь людям с проблемами. Они старались доказать, что если позволить бессознательному действовать, можно достичь положительных результатов. В пример приводили сороконожку, которая лучше всего ходит тогда, когда не осознает, каким образом она это делает. Милтон Эриксон был представителем тех специалистов по гипнозу, которые верили в позитивное бессознательное. Он говаривал, что если бы он что-нибудь положил не на свое место, то не стал бы искать это, а положился бы на бессознательное, которое само нашло бы ему эту вещь, когда в ней появилась бы необходимость.

Расхождения во взглядах на бессознательное породили совершенно разные психотерапевтические подходы. Одни супервизоры, которые позитивно воспринимают бессознательное, часто советуют обучающимся следовать во время сеанса своим побуждениям. Другие супервизоры, рассматривающие бессознательное как место, заполненное неудавшимися идеями, активно возражают первым, так как считают, что полагающийся на свои побуждения терапевт может провалить терапию, ведь его бессознательное также содержит сомнительные идеи из его прошлого.

Одержимость духами.

Вторая теория, объясняющая вынужденное поведение, — это теория об одержимости человека духами. Дух завладевает телом и заставляет человека совершать поступки, которые тот не осознает и, следовательно, не контролирует. Это наиболее популярное во всем мире объяснение вынужденного поведения; оно возникло в культурах всех континентов. Теория изменения с очки зрения этой идеи состоит в том, что дух, завладевший человеком, может помочь ему лечить других (прямо как те, кто прошел психоанализ и сам стал аналитиком[11]). Таким образом, негативная сила становится преимуществом. Однако с преподаванием этой точки зрения в Соединенных Штатах в настоящее время могут возникнуть проблемы: такого преподавателя будут считать слишком выходящим за рамки общепринятой терапии — возможно, слишком далеко. (Не странно ли, что терапия предыдущих жизней многим людям кажется более приемлемой.)

Полезно показывать обучающимся разные подходы, даже в виде всего лишь метафор. Они приобретут толерантность к некоторым подходам и научатся новым техникам. Я люблю описывать студентам работу пуэрториканского целителя в Нью-Йорке, который излечивает неверность. Однажды муж привел к нему свою неверную жену и сказал, что не хочет убивать ее. Он спросил целителя, нельзя ли сделать что-нибудь еще. Целитель внимательно обследовал жену и сделал вывод, что изменяла не она, за измену ответственен дух предыдущей жены. (Это не так уж сильно отличается от высказываний об иной личности или о бессознательном побуждении, основанном на детских впечатлениях от сексуальных домогательств.) Однако пуэрториканский целитель предложил не только теорию, но и решение. Он обязал пару совершить поездку в определенный город в Новой Англии, долгое путешествие на автобусе. Они должны были пройти еще милю пешком, подойти к определенному дереву и перед ним совершить обряд, которому он их научил. Обряд состоял в изгнании духа предыдущей жены. Затем пара должна была повторить долгое путешествие обратно в город. Выполнение этого обряда для обоих супругов, очевидно, было епитимьей и терапией и избавило эту пару от проблемы.

Расщепление личности.

В 1880-х гг. существовало еще одно объяснение вынужденного поведения: идея о том, что человеком могут овладевать различные личности. С этой точки зрения, первичная личность впадает в амнезию, когда верх берет вторая личность, и первая понятия не имеет о том, что случилось. Другими словами, иные личности находятся за пределами осознания первой. Основным инструментом для выявления иных личностей был гипноз. В 1880-х гг. это была популярная теория, однако потом она впала в немилость, и до 1980-х гг. ее в основном игнорировали (за исключением Милтона Эриксона). Словно в честь юбилея теории, в этом десятилетии было выявлено несколько тысяч случаев расщепления личности; их фиксировали и лечили. Концепция расщепления личности представляется слишком ограниченной, чтобы быть в состоянии объяснить все многообразие симптомов, которые терапевты наблюдают в действительности, но некоторые терапевты заявляют, что их практика целиком состоит из случаев расщепления личности.

Условно-рефлекторная теория

И. П. Павлов (он тоже использовал гипноз) предположил, что поведение животного можно обусловить с помощью систематического подкрепления. Соответствующее подкрепление может дать и психологические эффекты. В какой-то момент кому-то, возможно Б. Ф. Скиннеру, пришла на ум исключительная идея применить процедуру обусловливания к человеческим существам. Кроме того, стало ясно, что действия психотерапевта могут выступать в качестве позитивного подкрепления. Эта идея дала преподавателям клинической психологии предмет преподавания, и поколения лабораторных крыс и первокурсников были подвергнуты процедуре обусловливания. Теория научения стала теорией о том, почему люди делают то, что делают. Вынужденное поведение определили как результат возникновения условно-рефлекторных связей и осознали тот факт, что условные рефлексы могут возникать, даже если человек их не осознает.

Один из вариантов этой теории создал Джозеф Вольпе, и его технику стоит преподавать обучающимся, так как для определенных целей она может оказаться полезной. Вольпе экспериментировал с кошками. Если кошку в какой-то ситуации пугали, то она испытывала страх всякий раз, когда оказывалась в этой ситуации. Однако если кошке время от времени предъявляли эту ситуацию на короткое время, она преодолевала свой страх. Вольпе высказал предположение, что человек может представлять себе пугающую ситуацию и, постепенно увеличивая время представления, преодолеть свой страх. Вольпе доказывал, что терапевту не стоит вызывать тревогу клиента, хотя считается, что он принадлежал к той же философской школе — теории научения, — что и терапевты, которые «терзали» своих клиентов всем, что вызывало у них тревогу (например, если клиент боялся жуков, он должен был представлять, как они по нему ползают). Таким образом, теория научения была достаточно широка, чтобы вобрать в себя противоположные идеи.

Условно-рефлекторный подход способствовал тому, что проблему стали определять более конкретно, более детально разрабатывать интервенции, и научил терапевтов директивности. Тем не менее применение условно-рефлекторного подхода в терапевтической практике имеет свои ограничения.

Сегодня во всех подходах так мало ортодоксального, что трудно поверить, каким спорным был поведенческий подход в момент своего возникновения. Позволю себе привести пример: в 1950-х гг. я участвовал в исследовательском проекте Грегори Бейтсона по коммуникации. Мы располагались в исследовательском здании Госпиталя для ветеранов в Менло-парк, в Калифорнии. В этом же здании два юных психолога экспериментировали с поведенческой терапией. Раз в неделю мы обирались, чтобы обсудить ход исследования, и эти собрания посещали сотрудники госпиталя. Сотрудники (психоаналитики и директор — пожилой психоаналитик) посещали исследовательские совещания по долгу службы. Однажды психологи заявили, что хотят представить новую экспериментальную идею.

Два молодых человека рассказали о теории научения животных и сообщили нам о том, что эти идеи применялись к пациентам. Если терапевт хочет, чтобы пациент вел себя определенным образом, он должен позитивно подкреплять его, когда он ведет себя желательным образом, и не реагировать, когда он ведет себя как-то по-другому. Они объяснили, что если терапевт, к примеру, хочет, чтобы пациент больше выражал свои эмоции, что ему нужно кивать и улыбаться, когда высказывание пациента эмоционально, и оставаться безучастным, когда пациент не выражает эмоций. Они заявили, что, если терапевт будет поступать так в течение часа, он получит очень эмоционального пациента.

Когда молодые психологи закончили свой доклад, пожилой директор выразил им свое негодование. Он сказал, что это хамское поведение. Намеренно влиять на пациента неправильно, а делать это так, чтобы пациент не осознавал этого, — абсолютно неправильно и даже неэтично. Один из молодых людей, пытаясь защититься, сказал, что психотерапевты все равно это делают так или иначе; они положительно реагируют, когда пациент делает то, что им нравится, и не реагируют, когда он ведет себя по-другому. Пожилой психоаналитик ответил: «Если вы это делаете и не осознаете ваших действий, тогда все в порядке!»

Вопрос о такого рода влиянии на клиента все еще остается очень важным в нашей сфере. Нужно ли терапевту совершать такие действия и если да, должен ли клиент осознавать это? Или все интервенции терапевта должны быть понятны клиенту? Должен ли терапевт влиять на клиента, не осознавая этого?

Следует заметить, что сфера психотерапии весьма устойчива к противоречиям. Начиная с 1950-х гг., с момента окончания всевластия психоанализа, психотерапевты могли использовать совершенно противоположные подходы, не создавая при этом хаоса. Тогда было множество терапевтов с семейной ориентацией, но психодинамисты и поведенческие терапевты избегали сотрудничества. Основным инструментом психодинамистов была интерпретация с целью осознания неосознанного мотива, в то время как поведенческие терапевты не использовали интерпретацию и даже отрицали существование бессознательного. Психодинамисты были категорически против того, чтобы давать клиентам указания, а приверженцы поведенческой терапии давали людям конкретные указания для изменения их ситуации подкрепления. Два психотерапевта, работавшие в смежных кабинетах в одном агентстве и имевшие пациентов с одинаковыми проблемами, могли придерживаться противоположных терапевтических взглядов. Целью психодинамистов не было изменение проблемного поведения; если бы представителя этого подхода спросили о цели, он бы сказал: «Нет, моя работа — помогать людям понять себя. Если они меняются, то меняются благодаря себе самим». Для психодинамиста исчезновение симптома было не значимо; важно было понимание динамической проблемы, стоящей за симптомом. Поведенческие терапевты, напротив, полагали, что их работа — изменять людей; они считали интервенцию неудавшейся, если она не устраняла симптомов клиента. Социальный контекст клиента для психодинамистов не был важен — они даже не разговаривали по телефону с родственниками клиента. Поведенческие терапевты, наоборот, беседовали с матерями и даже учили их давать ребенку подкрепляющие стимулы.

Но до некоторой степени все психотерапевты разделяли психодинамическую идею о том, что проблемы настоящего идут из прошлого. Представитель поведенческой терапии думал, что прошлое учит людей вести себя определенным образом. Теория научения как теоретическая база психотерапии все более усложнялась по мере того, как практики приходили к убеждению, что симптомы клиента постоянно подкрепляются и что эти подкрепления необходимо изменить. Поведенческие терапевты также приняли идею об обучении своих клиентов, хотя то, чему они их учили, отличалось от того, чему психоаналитики учили своих клиентов.

Сегодня, сталкиваясь с этими сложностями, супервизоры должны переосмысливать все, чему учат, иначе они рискуют в конце концов запутаться в противоречивых идеях.

Системная теория

Не все теории психотерапии пришли из XIX в. Некоторые возникли в середине XX в. Новой теорией причин возникновения симптомов стала теория, согласно которой семья является саморегулирующейся системой, а поведение ее членов поддерживает эту систему. Например, если муж приходит домой слишком поздно, жена реагирует на это. Если жена возвращается слишком поздно, реагирует муж. Если они оба задерживаются, реагирует ребенок. Это значит, что любое движение в сторону изменения системы побуждает регуляторы к предотвращению изменения. Естественно, эта теория несколько сложнее, но, по сути, она утверждает, что симптом является ответом на некоторые элементы в семейной системе и что, если нужно изменить симптом, нужно изменить эту систему. Те люди, которые говорят, что не в силах справиться со своим поведением, реагируют беспомощностью на то, что делают другие люди. Тогда симптомы являются частью повторяющихся последовательностей поведения, которые психотерапевт должен попытаться изменить.

Эти системные теории возникли на конференциях кибернетиков в конце 1940-х гг. и быстро распространились в различных областях науки. В психиатрию эти идеи внедрил по большей части Грегори Бейтсон, который участвовал в кибернетических конференциях, проводимых Масу Foundation, а позже описал психиатрические проблемы с точки зрения системного подхода. (Милтон Эриксон посетил первую конференцию Масу.) Дон Джексон, который стал консультантом в проекте Бейтсона, заметил, что родственники отрицательно реагируют на улучшение пациента, и предложил взгляд на семью как на гомеостатическую систему[12].

Самым первым следствием распространения системной теории стал отказ от понимания прошлого как причины психопатологии. До этого симптом рассматривался как продукт детских переживаний и считался интериоризированным ответом на прошлое. Например, фобия рассматривалась как ответ на травму, которая каким-то образом интериоризировалась. Системный подход доказывал, что актуальная ситуация имеет принципиальное значение как причина психопатологи и что симптом является адекватным поведением в актуальном социальном контексте. А раз симптом является некоторой адаптацией к ситуации, его изменение требует изменения социальной ситуации. Благодаря этой идее родилась семейная психотерапия.

Мысль о том, что терапия должна фокусироваться на настоящем, а не на пролом, до сих пор является предметом споров. Супервизор должен решить для себя, является ли симптом следствием прошлого или настоящего. Если у клиентки, пережившей в детстве сексуальное насилие, возникли сексуальные проблемы отношениях с мужем, следствие ли это событий детства или того, что у нее что-то неладно в отношениях с мужем? В зависимости от того, видит ли терапевт истоки симптома в прошлом или в настоящем, терапия будет принципиально различаться. Еще одним примером является алкоголизм: лежат ли его причины в нефункциональной родительской семье, или в наследственной предрасположенности, или причиной пьянства является актуальная социальная ситуация? Супервизор должен иметь четкую позицию и последовательно работать с непоследовательными идеями, которые передает обучающимся.

Цикл жизни семьи

Еще одной концепцией, возникшей в XX в., является концепция стадиальности циклов жизни семьи. Я должен признаться, что в этом случае и у меня есть некоторые заслуги. В течение пяти лет, когда я писал Uncommon Therapy[13], опубливанную в 1973 г., я разрабатывал эту схему. Я старался думать о том, как представить терапию Милтона Эриксона, когда осознал, что в его работе в скрытом виде присутствовали положение о существовании стадий жизни семьи и идея о том, что симптомы, так же как и цели терапии, могут быть размещены внутри этой схемы.

Если человек или семья достигают в жизненном цикле определенной стадии и не могут ее преодолеть, то цель терапии — помочь клиенту достичь следующей стадии развития. Например, если женщина, родившая ребенка, впадает в такую глубокую депрессию, что не может о нем заботиться, то как определить для нее цели терапии? Цель должна состоять в том, чтобы помочь ей понять, почему рождение ребенка так расстраивает ее. Можно определить цель, исходя из того что женщина в данный момент находится на одной из стадий жизни семьи и не может перейти на следующую стадию — уход за ребенком. Помочь ей достичь этой стадии и есть цель терапии.

Кажется очевидным, что симптомы и психологические проблемы возникают в жизни семьи не случайно; они появляются на стадиях, которые могут стать кризисными. Стадии цикла жизни семьи основаны на следующих событиях: свадьба и первые годы супружества, рождение детей, поступление детей в школу, подростковый период, уход выросших детей из дома и старость. На вопрос о том, почему люди ведут себя так, как ведут, можно отчасти ответить, определив текущую стадию цикла жизни семьи и рассмотрев ее с точки зрения подхода семейной психотерапии, возникшего в середине XX в.

Супервизор сталкивается с выбором из многочисленных теорий; некоторые из них являются результатом инерции в сфере психотерапии. Это значит, что терапевты стараются следовать моде, не меняя своих теоретических взглядов. Например, они могут вести «семейную терапию с точки зрения объектных отношений», но в теоретическом отношении мыслить так же, как и всегда, и быть по-прежнему уверенными, что причины всех проблем помещаются у человека в голове. Терапевты также могут вести семейную терапию в русле гештальт-терапии, терапии, ориентированной на решение, дисфункциональной семейной терапии и так далее. Эти подходы семейной терапии в учебниках преподносятся как новые теории, тогда как они не более чем повторение пройденного. Эти «новые» виды семейной терапии, интересные академическим ученым, которым нужно изобретать классификации для учебников, для практиков значения не имеют.

В настоящий момент большинство психотерапевтов разделяют мнение о том, что социальная ситуация, особенно семейная, является важной детерминантой поведения. Признание этого факта приводит к появлению свежих успешных интервенций. Вместо того чтобы размышлять о «школах» семейной терапии, лучше представить себе ее в виде некого континуума, на одном конце которого находится традиционная терапия, основанная на гипотезе о том, что причины психологических проблем суть вытесненные идеи и побуждения в подсознательном, а решением является инсайт и целенаправленное осознавание. На другом конце континуума помещается «чистая» ссмейно-ориентированная психотерапия, основанная на гипотезе о том, что причиной проблем является актуальная социальная ситуация, следовательно, минимальная единица, на которую должна быть направлена психотерапия, представляет собой диаду. Изменение социальной ситуации требует действий и указаний со стороны терапевта. Таким образом, если терапевт хочет принять выгоды революционного переворота в мышлении психотерапевтов, произведенного ориентацией на семью, ему необходимо отказаться от каких-то определенных идей.

До сих пор мы обсуждали следующие концепции, которые психотерапевты могут выбрать в качестве теоретической базы для клинического подхода:

• бессознательное;

• одержимость духами;

• расщепление личности;

• условно-рефлекторная теория;

• системная теория;

• цикл жизни семьи.

Существует еще один теоретический подход, и именно ему посвящена эта книга. Он включает в себя положения названных концепций и некоторых других. Чтобы понять этот подход, мы сначала должны обсудить вопросы, которые должен задать себе терапевт, выбирая психотерапевтическую теорию. Перед тем как начать представлять теорию, я предлагаю тест, который может помочь читателям определить, в какой точке континуума между традиционной терапией и разумной семейно-ориентированной терапией они находятся.

Тест

1. Одинаково ли проводится групповая терапия с искусственно составленной группой и семейной группой? Да__Нет__

2. Нужно ли исследовать дисфункциональную родительскую семью клиента, чтобы понять истоки его проблем? Да__Нет__

3. Имеет ли значение, умерли или все еще живы члены родительской семьи клиента или человек, ответственный за травму клиента? Да__Нет__

4. Стоит ли терапевту проявлять инициативу в отношении того, что будет обсуждаться или будет происходить? Да__ Нет__

5. Нужно ли терапевту заранее планировать то, что будет происходить на сеансе? Да__Нет__

6. Стоит ли терапевту всегда, когда есть такая возможность, встречаться со всей семьей на первом интервью? Да__Нет__

7. Имеет ли смысл считать, что клиент, прошедший долгосрочную терапию, будет чувствовать себя лучше, чем тот, кто прошел краткосрочную? Да__Нет_

8. Является ли целью терапии помощь клиенту в росте и повышении уровня самопонимания? Да__Нет__

9. Всегда ли правильно считать, что проблемы основаны на том, как клиент конструирует реальность и как видит свою семью, а не на том, что в настоящий момент происходит в семье? Да__Нет__

10. Следует ли помещать молодого человека с проблемой в престижную клинику, если семья может себе это позволить (например, в Menninger Clinic, или Chestnut Lodge, или Austin Riggs) Да__Нет__

11. Должна ли процедура дезинтоксикации занимать по крайней мере 30 дней? Да_ Нет_

12. Заключается ли ценность лекарств в том, что они облегчают общение клиента с психотерапевтом? Да__Нет__

13. Должен ли терапевт считать, что все члены семьи имеют равное право высказаться по ходу терапевтического сеанса? Да__Нет__

14. Нужно ли делить мир на насильников и жертв, чтобы занять позитивную терапевтическую позицию? Да__Нет__

15. Должен ли терапевт спасать клиентов от своих коллег, которые крепко держат их и используют неверный подход? Да__Нет__

16. Можете ли вы объяснить дзэн? Да__Нет__

По шкале от 1 до 100, погрязший в ошибках прошлого получает оценку 1, а имеющий разумные взгляды получает 100. Не стоит ожидать, что обучающиеся, находящиеся в процессе излечения от своего академического образования, достигнут самой высшей оценки или даже приблизятся к ней. Супервизор же, который не смог правильно ответить на эти вопросы, должен тщательнейшим образом прочитать книгу до конца и даже перечитать все, что говорилось до сих пор. (Супервизоры, получившие высшие оценки, должны писать собственные книги.)