"Что такое психотерапия" - читать интересную книгу автора (Хейли Джей)

Глава 2 Супервизор

В идеале супервизор должен быть человеком в летах, зрелым, мудрым, искушенным как в жизни, так и в проведении психотерапии. Чем мудрее супервизор, тем больше у него терпения и тем более успешным будет обучение. Конечно же, в действительности обучающимся не достается идеальный супервизор, но обсудить характеристики такого человека было бы полезно. Мудр тот обучающийся, который у каждого учителя берет все, что тот может дать, даже если супервизор не слишком хорош. Но еще более мудр тот, кто согласен преодолеть даже немалые расстояния, чтобы провести какое-то время с самым лучшим из доступных супервизоров. Если человек намерен посвятить свою жизнь терапии, то год или два ученичества — не слишком большая жертва.

Лучше всего, если супервизор состоит в браке и имеет детей, так как это значит, что, обладая опытом проведения терапии, он знаком с обычными превратностями жизни. Кроме того, та терапия, которую он проводил по эту сторону зеркала, помогает ему сочувствовать любому человеку, занимающемуся терапией. Учитывая все сложности и стрессы, связанные с работой по обе стороны зеркала, супервизор должен быть доброжелательным человеком. Он должен быть также честолюбив, сознателен и нацелен на достижение успеха в каждом конкретном случае.

Быть хорошим терапевтом — не значит гарантированно стать хорошим супервизором. Иногда администратор, восхищенный искусством терапевта, желает перевести его на более высокую позицию супервизора, уверенный в том, что одна способность полностью соответствует другой. Будучи на своем месте (или в своем кресле), терапевт обязан мыслить исходя из центра терапевтического действия; напротив, у супервизора за зеркалом есть время на рефлексию и возможность увидеть более широкую картину без необходимости немедленного реагирования.

Когда я вел частную практику, у меня иногда были сложности с тем, чтобы дать клиенту указания относительно его будущих действий в эмоционально напряженной обстановке первого интервью. У меня были проблемы с тем, чтобы быть объективным. Иногда я говорил клиенту, чтобы он пришел через неделю и тогда я дам ему полезный совет. Я говорил это, не имея представления о том, что это будут за указания, но я верил, что за неделю придумаю. Есть терапевты, которые легко придумывают, что нужно сделать, прямо в ходе интервью. Одна из причин того, что я обратился за супервизией, заключалась в том, что я хотел стать более независимым от получаемых данных и, следовательно, более объективным.

Супервизор-преподаватель должен реагировать не только на то, что происходит в терапевтическом кабинете, но и на то, что происходит в группе по ту сторону зеркала. Предметом наблюдения являются одновременно и группа обучающихся, и терапевтическое интервью. Супервизор, который сосредоточивается только на терапевтической ситуации, пренебрегает своими обязанностями преподавателя, и наоборот.

Некоторые даже очень увлеченные своей работой терапевты испытывают трудности, становясь супервизорами. Им скучно за зеркалом, они хотели бы быть в кабинете, там, где и происходит действие. Есть и такие супервизоры, которые собирают свои клинические данные, общаясь с клиентами и анализируя их ответы. Они испытывают сложности с получением информации при наблюдении клиентов через зеркало. Соответственно, они заходят в кабинет, чтобы «помочь» терапевту, и иногда, чтобы оправдать свое появление, создают целые теории, объясняющие, какой это хороший способ осуществлять супервизию. Я бы порекомендовал супервизору оставаться за зеркалом. После того, как супервизор заходит в кабинет и берет руководство процессом на себя, у терапевтов слишком часто возникают проблемы с восстановлением своей позиции. Это особенно справедливо в тех случаях, когда супервизор оказывается человеком с тяжелым характером или просто некомпетентным. Кроме того, если терапевты с самого начала будут четко знать, что супервизор не войдет в терапевтический кабинет, чтобы спасти их, они научатся брать на себя ответственность.

Итак, если администратор ищет супервизора, то он должен обратить внимание на затронутые здесь вопросы. Если же студент выбирает себе супервизора, ему следует учитывать не только ум супервизора и уважение, которым он пользуется, но и то, подходят ли они друг другу, ведь супервизору и обучающемуся предстоит провести вместе много часов, преодолевая ответственные и напряженные эмоциональные ситуации.

Обучение можно представить себе как процесс, состоящих из нескольких последовательных стадий. Кроме накопления основных знаний, необходимых для профессионала, в обучении терапии есть конкретная цель — приобретение компетентности в проведении интервью. Независимо от того, как понимается терапия — как гуманистическое равноправное общение или как техническое умение, — по сути, это техника ведения интервью. Обучающиеся должны уметь проводить интервью с отдельным человеком, супружеской парой или семьей. Они должны быть в состоянии общаться с детьми, подростками, взрослыми и престарелыми людьми. Они должны вести интервью так, чтобы прояснялась проблема, высвечивались решения, выстраивались позитивные цели. Обучающиеся должны приступать к интервью с ощущением собственной силы, а не с трепетом. Это значит, что студент, остановленный в холле терапевтического центра, в ответ на просьбу встретиться с семьей, которая сейчас придет, должен быть в состоянии твердо сказать: «Разумеется», а не спрашивать в тревоге: «Что за семья?»

На второй стадии — предполагается, что это будет на втором году обучения — обучающийся должен освоить различные виды интервенции и знать, какую можно использовать в данной конкретной ситуации. Например, обучающийся может быть в состоянии быстро решить проблему клиента или семьи, которые мучаются с ней уже долгое время, но при этом он должен осознавать и тот факт, что быстрый успех может дать ему слишком большую власть над клиентом. Другими словами, начинающий терапевт должен научиться предвидеть реакции клиента на интервенции, даже если они были успешными. Терапевты стараются избегать ситуаций, когда клиент или семья возвращаются в прежнее состояние из-за дисбаланса власти. Супервизор должен научить терапевта, по крайней мере, двум способам предотвращения рецидивов: 1) провоцировать рецидив так умело, чтобы семья или клиент преодолевали власть терапевта без рецидива; при этом выигрывают все; 2) не сразу доверять позитивным изменениям (если для самого терапевта причины изменения остались тайной, то он не несет ответственности за него перед клиентом или семьей). Вторая стадия обучения заканчивается, когда обучающийся может делать то, чему учил его супервизор.

Наконец, необходимо признать, что если обучающийся может делать только то, что может делать его супервизор, обучение не было полностью успешным. Если супервизор выпускает обучающихся, которые думают и действуют в точности как и он сам, успех достигнут только частично. Искусство обучения, в частности, состоит в том, чтобы побуждать обучающихся создавать и испытывать новые, оригинальные процедуры. К концу обучения супервизор должен быть приятно удивлен новыми интервенциями, которые осуществляют его подопечные, интервенциями, которым он их не учил. Наиболее сложный аспект тренинга — обучение искусству нововведений, которые необходимы, так как и клиенты, и их проблемы меняются и требуют создания новых подходов.

Может ли предыдущее поколение супервизоров готовить терапевтов, более склонных к нововведениям, чем они сами, вопрос спорный. Могут ли ученики учителей в различных терапевтических подходах, особенно в семейной терапии, внести свой вклад, который превосходил бы то, что сделали учителя, или был хотя бы сравним с их вкладом? Если они ничего не делают лучше, чем учитель, вина ли это учителя? Естественно, большинство новаторов в любой области, особенно в области психотерапии, борются с некоторой ортодоксальностью, имеют свои, отличные от традиционных взгляды. Их последователи не имеют такой возможности, и это может их смущать.

Конечно же, обучение имеет множество целей. Терапевт должен научиться присоединяться к клиенту и вовремя отпускать его. В процессе обучения супервизор побуждает развитие этих умений, но в конечном счете терапевт должен овладеть ими самостоятельно. Терапевт должен также научиться вести два вида интервью: 1) вести разговор с клиентом таким образом, чтобы создать атмосферу, благоприятную для изменений; 2) производить такие вмешательства, которые вызывали бы изменения.

Терапевт должен научиться вести интервью систематически, а это требует как знаний, так и практики. Когда я начинал вести терапию, я понимал, что не знаю, как проводить терапевтическое интервью. Хотя я просмотрел литературу, она не казалась мне большим подспорьем. Единственным проводником в этой области, которого я смог отыскать, было «Психиатрическое интервью»[3] Гарри С. Салливана. Через много лет, когда я уже обучил многих терапевтов, я написал книгу «Терапия разрешения проблем: новые стратегии эффективной семейной терапии»[4], в которой описывал в том числе, как проводить первое интервью. (Мой собственный опыт показывает, что начинающему терапевту нужно просто помочь научиться, как говорить «здравствуйте» и кому именно это говорить.)

Есть опасность, что терапевты после окончания обучения в конце концов все равно вернутся к прежним способам проведения терапии. Во время обучения они учатся вести новаторскую краткосрочную терапию и избегать процедур, которые могут сделать терапию более тяжелой. Чтобы поддерживать их компетентность, важно, чтобы они работали в контексте, в котором приемлема та терапия, которой их обучили. К сожалению, это не всегда возможно. Как известно, социальный контекст человека во многом определяет его мысли. Терапевт, работающий в контексте, в котором неприемлема новаторская или краткосрочная терапия, будет действовать адекватно этой реальности. Например, он может искать работу только с госпитализированными пациентами. Или он должен работать и думать так, чтобы соответствовать своим клиентам, находящимся в заключении. (Такие экстремальные обстоятельства, скорее, необычны, но любой терапевтический контекст, включая частную практику, определяет, как должен работать терапевт. Возможно, это будут не те терапевтические техники, которым терапевта учили в более гибкой обстановке процесса обучения.) Например, много лет назад я разрабатывал семейно-ориентированную краткосрочную терапию и провел некоторое время с госпитализированными пациентами и их семьями. Я пришел к выводу, что совершенно бессмысленно проводить любую терапию, пока не будет определена дата выписки, так как обнаружил, что, когда пациент госпитализирован, остальные члены семьи просто говорят правильные слова. Однако когда терапевт говорит: «Ваш сын будет выписан в понедельник утром на следующей неделе», семья начинает реагировать более живо и заинтересованно на то, что происходит в реальности.

Было бы полезно разработать для группы начинающих детальную схему с перечислением того, что от них ожидается. Предполагается, что обучающиеся — терапевты с опытом, а не вчерашние выпускники.

1. Обучающиеся должны по очереди вместе с супервизором приготовить план терапевтического сеанса, прежде чем войти в комнату для интервью и начать терапию.

2. По темам, соответствующим рассматриваемым случаям, проводятся семинары. Обучающиеся должны научиться объяснять клиентам присутствие камеры или «прозрачного» зеркала и раздавать им опросники, которые следует заполнить. Для того чтобы обучающиеся могли потренироваться в этом, на занятиях могут разыгрываться сеансы семейной терапии (ролевые игры используются именно для этого, а не для того, чтобы практиковаться в проведении интервью или осуществлении интервенций).

3. Студентам следует посоветовать изучить конкретный подход, независимо от их психотерапевтических взглядов. После того как они изучат его, они могут сами решить, продолжать ли им работать в русле этого подхода.

4. Запрещены любые психодинамические интерпретации. Недопустимо соревнование на предмет того, кто заметит наиболее ужасные аспекты поведения клиента или семьи; обучающиеся должны подчеркивать позитивное в любом своем комментарии. Они должны позитивно делиться своими знаниями и опытом, полученными в своей уникальной среде.

5. Супервизор отвечает за то, что происходит за зеркалом, и песет ответственность за результат психотерапии. Группа через супервизора общается с тем, кто ведет терапию, и не забрасывает его своими идеями во время обсуждения интервью.

6. Когда супервизор по телефону высказывает свои предложения в процессе терапии, это именно предложения, а не приказы. У обучающегося может быть свое мнение, и он может его придерживаться. Однако бывают ситуации, когда супервизор передает обучающемуся приказы, так как именно супервизор отвечает за успех или неудачу в конкретном случае. Если обучающийся не согласен с указанием, переданным супервизором по телефону, он должен покинуть терапевтический кабинет и проконсультироваться с супервизором, чтобы достичь согласия относительно дальнейших действий.

7. Обучающиеся должны быть готовы вести такую терапию, которой они до этого не занимались, и производить вмешательства так, чтобы расширить свой клинический репертуар. Однако они не должны делать ничего, что противоречит их принципам — вместо этого нужно вступить в переговоры с супервизором и продолжать их, пока не будет достигнуто согласие.

8. Когда в терапевтическом кабинете звонит телефон, обучающийся должен поднять трубку, выслушать предложение, повесить трубку и продолжать интервью. Звонок не предполагает возбужденного ответа. Супервизор пользуется телефоном прежде всего для того, чтобы делать предложения, соответствующие ранее разработанному плану; следовательно, звонки должны быть короткими и по делу. Крупные интервенции, такие как, например, стратегия испытания, не стоит вводить по телефону, а следует обсудить за зеркалом.

9. Конечная цель обучения состоит в том, чтобы обучающиеся работали, не нуждаясь в супервизоре, и успешно разрешали проблемы, используя специальные знания, полученные ими. Аналогично, цель терапии заключается в том, чтобы клиент перестал зависеть от терапевта как можно скорее.

10. Часто бывает полезно обсудить за зеркалом интервью с клиентом или семьей через несколько месяцев после проведения терапии. У семьи можно спросить, что происходило в ходе терапии и что, по их мнению, привело к изменениям. Ответы на эти вопросы часто удивляют обучающихся, так как интервенцию, которую они сами считают приведшей к изменению, семья может расценивать по-другому. Интервью после терапии имеет еще один эффект: оно повышает чувство ответственности обучающегося перед клиентом, напоминая ему, что клиента или семью можно позвать еще раз, чтобы рассказать группе о том, что они пережили в процессе терапии.

Большинство терапевтов учились в то время, когда терапия могла быть долгим и неторопливым процессом. В основном она была направлена на анализ прошлого и природы представленных проблем. Перед терапевтом не ставилась задача быстрого изменения клиента. В наши дни молодые люди с трудом верят, что долгосрочная терапия казалась тогда единственно приемлемой. Я припоминаю, как в 1950-е гг. вел краткосрочную терапию с элементами гипноза и семейной терапии, работая с симптомом как коммуникативным феноменом. Когда я читал лекции о быстром избавлении от симптома перед аудиторией, состоявшей из психотерапевтов, большинство из них считали, что вести терапию, состоящую всего из нескольких сеансов, если не аморально, то по крайней мере неприемлемо. Они советовали клиентам не ждать изменений раньше чем через год, и терапия, длящаяся несколько лет, была правилом. Тогда клиенты не ожидали от терапевта многого и, соответственно, не оказывали на него давления, требуя изменений. Клиенты не ожидали от терапевта, что он сфокусируется на проблеме, а кратковременная терапия считалась чем-то несущественным. Терапевтам нужно было сравнительно немного клиентов, так как они встречались с ними долгое время. Продолжительность терапии, как и теперь, зависела от финансовой стороны дела.

В течение многих лет, очень медленно, краткосрочная терапия отстаивала право на свое существование, и клиенты, и терапевты все больше ориентировались на то, что терапия должна быть краткосрочной. Это означало, что терапевтов нужно было научить быть директивными и активными. Где же было взять супервизоров? Я вспоминаю, как переехал из Сан-Франциско в Феникс, чтобы получить супервизию у Милтона Эриксона — единственного из известных мне терапевтов (выполняя часть исследовательского проекта Бейтсона, я исследовал многих терапевтов), который использовал краткосрочную терапию. К краткосрочной терапии в те времена часто обращались те, кому не помогли годы долгосрочной терапии. К ней же часто обращались врачи, которые не считали, что избавить пациента от такого симптома, как фобия, можно только за несколько лет, и отправляли своих пациентов на гипнотерапию. (Наверное, я должен добавить, что даже тогда, когда цель «сделать терапию краткосрочной» уже была поставлена, это не всегда было осуществимо. У меня был случай «краткосрочной терапии», который продолжался три года, причем я не мог ни вылечить клиента, ни отказаться от него.) В наши дни финансирование терапии изменилось и терапевты должны уметь проводить краткосрочную терапию, ориентированную на симптом. Работники системы страхования определяют, какая терапия необходима данному клиенту, как долго она должна продолжаться и кто ее будет проводить. Дискуссии терапевтов о различных психотерапевтических подходах уже давно вытеснены заботами о прибыли. Сегодня терапевты стараются прежде всего быть избранными провайдерами[5], а не полагаться на традиционную систему обращений. Супервизоров, которые сами не прошли подготовку по краткосрочной терапии, заставляют учить этому подходу, так как он лучше всего соответствует лимитам, выделенным на терапию страховыми компаниями. В этой книге представлен подход краткосрочной терапии, разработанный много лет назад еще до возникновения системы managed care.

В наши дни на плечи психотерапевта ложится дополнительная ответственность: он должен отстоять репутацию психотерапии, не дать запятнать ее, идя на компромисс со своими принципами в угоду группе дельцов, не имеющих представления о том, что есть психотерапия и какой она может быть. Опасность в сфере психотерапии заключается в том, что люди, распоряжающиеся финансовыми ресурсами, стимулируют проведение неадекватного лечения терапевтами, имеющими самую скромную подготовку и берущими самые маленькие деньги. Если терапия проводится неадекватно и оканчивается неудачей, страдает репутация всех психотерапевтов. В то же время страховые компании добиваются положительного эффекта, обращая внимание терапевтов на те психологические проблемы, разрешения которых хотят клиенты, и на то, что они желают избавиться от них как можно скорее.

Будем надеяться, что терапевты различных школ и противоборствующих течений соберутся вместе, чтобы выработать этическую позицию в это время перемен. Психотерапевты и супервизоры должны занять определенную этическую позицию, твердо отстаивать свое мнение о том, как должна протекать и сколько продолжаться терапия в каждом конкретном случае, перед чиновниками managed care. К счастью, похоже, наблюдается некоторый прогресс, и эти люди начинают понемногу понимать, что самый дешевый психотерапевт редко оказывается самым эффективным.

Обучить терапевта — значит дать ему обширные знания о человеке, его способностях и возможностях. Терапевта необходимо научить проводить различного рода интервью, успешно разрешать проблемы клиентов, а помимо этого, помочь ему преодолеть собственные личностные проблемы, мешающие эффективной работе. Очевидно, что человек проводит терапию и супервизию одинаково. Если супервизор является приверженцем глубинных психологических подходов, то он старается добиться у своих подопечных инсайта. Если он предпочитает директивную краткосрочную терапию, то будет указывать подопечным, что им делать. Если же супервизор учит теориям, на которых базируется долгосрочная терапия, ориентированная на инсайт, и преподает при этом практические техники краткосрочной терапии, то обучающихся это может сбить с толку. Супервизор должен меняться так же, как меняется терапия. Так как психотерапия сейчас находится в переходном состоянии, характеризующемся поразительной смесью старых и новых идей, супервизия и психотерапия могут вступить в конфликт.

Если практикующий психотерапевт исследует и интерпретирует бессознательные идеи и чувства клиента, то можно предположить, что его супервизор исследует бессознательные идеи и чувства терапевта. Если супервизор просит терапевта сделать генеалогическое древо семьи или собрать свою подробную социальную историю, терапевт будет обсуждать со своими клиентами прошлое. Если терапевт сосредоточивается на тех проблемах, которыми делится с ним клиент, его супервизор будет фокусироваться на конкретных сильных и слабых сторонах терапевта. То, что происходит в терапевтическом кабинете, формально повторяет то, что происходит в комнате, где происходит супервизия.

Во время господства психодинамики терапия и обучение были так скоординированы, что, как казалось, представляли собой единый процесс. Сегодня эти идеи уже могут показаться устаревшими, но их все еще используют многие преподаватели, потому что сами учились именно таким образом. Ниже перечислены некоторые характерные черты психодинамического подхода.

1. Психотерапии обучают так же, как и медицине, причем наибольшим авторитетом пользуется психотерапевт с ученой степенью по медицине. В результате такие слова, как здоровье, лечение и пациент, были закономерными.

2. Основной акцент делается на отдельной личности, а семья не рассматривается как феномен, на который может быть направлено воздействие, ни в обучении, ни в терапии. Терапевты не беседуют с родственниками своих пациентов. Считается, что семья оказывает на пациента негативное воздействие, которое каким-то образом приводит пациентов к тому положению, в котором они оказались.

3. Ни пациентам, ни обучающимся не дают никаких указаний. Терапевт никак не стимулирует то, что происходит в терапии или в процессе обучения. Психодинамически ориентированный терапевт реагирует, а не инициирует.

4. Ко всем клиентам и ко всем обучающимся применяется одинаковый подход. Подход остается неизменным независимо от конкретной ситуации, этнической группы или личности пациента.

5. Пациентов обучают психотерапевтическим теориям или побуждают читать о них, таким образом психотерапевтические идеи становятся общедоступны для понимания.

6. Работа сосредоточена на внутреннем мире клиента или обучающегося. В теории вытеснения считается, что подсознание полно нереализованных побуждений и негативных желаний. Подсознанию нельзя доверять. Терапевт не должен советовать клиенту или обучающемуся следовать своим побуждениям. (В конце концов, а что они смогли бы сделать?)

7. Симптомы считаются неадекватными и неприемлемыми, продуктами прошлого, не несущими в настоящий момент никакой социальной функции. В процессе терапии пытаются установить воздействия, имевшие место в прошлом, а не выдвигать гипотезы относительно актуальных проблем клиента.

8. Терапия состоит в том, чтобы прояснить все неосознанные мотивы и проследить мысли вплоть до их истоков в прошлом. Изучение актуальной ситуации считается второстепенной целью, не имеющей приоритетного значения. Считается, что социальное поведение человека — результат его идей и именно идеи нужно изменять. Не принимается во внимание тот факт, что идеи являются результатом отношений.

9. Личная терапия — основа обучения. Предполагается, что терапевт, который, пройдя через терапию сам, решил свои эмоциональные проблемы, автоматически сможет понять, как решать проблемы других людей. Обучающиеся учатся проводить терапию, наблюдая за своей собственной личной терапией.

Этих характеристик психодинамического подхода достаточно, чтобы понять, что терапия и обучение не отличались друг от друга. На сегодняшний день большинство супервизоров подготовлены в русле этого подхода и его модификаций. Теперь их просят отказаться от этого метода. Сегодня многие супервизоры стараются учить новым формам психотерапии, основанным на гипотезах, прямо противоположных тем, на которых было основано их собственное обучение. Давайте рассмотрим изменения, которые всем нам, и обучающимся и супервизорам, приходится принимать.

1. Психотерапия больше не считается медицинской специальностью, и множество терапевтов избегают пользоваться такими словами, как болезнь, здоровье и пациент, для обозначения клиента, проходящего психотерапию. Психиатрия оказывает меньше влияния на психотерапевтическую практику. Психиатрическая подготовка с каждым годом теряет свое значение в качестве психотерапевтической подготовки. Обеспечивая получение образования, которое считается одним из лучших, многие психиатрические факультеты сегодня не делают акцента на обучении психотерапии. По мере того как психиатрия становится все более биологически ориентированной и ограничивается психофармакологией, психиатры, работающие в больницах, имеют все меньше возможностей нарабатывать психотерапевтические умения. Существуют факультеты психиатрии, где психотерапия относится к дисциплинам «по выбору». Психиатры редко посещают семинары по психотерапии. Занятые в основном исследованием проблем медикаментозного лечения, многие психиатры не овладевают методами разговорной психотерапии; следовательно, они склонны настаивать на том, чтобы для решения психологических проблем применялись лекарства, а не психотерапия. Когда психотерапевты хотят снизить дозировку лекарств или прекратить их применение, так как лекарства выводят их клиентов из строя, то эта точка зрения часто не совпадает с мнением лечащего психиатра. Иногда переговоры между ними ведет супервизор.

2. Уже многие годы среди семейных терапевтов принято не только разговаривать с родственниками клиентов, но и приглашать их поучаствовать в терапии. Семья — это не негативная сила, а источник сил для изменения. Вследствие изменения идеологии симптом теперь не считается неадекватным, но рассматривается как поведение, соответствующее данной социальной ситуации клиента, и именно ситуацию (такую, как семья или коллектив на работе) следует изменить, чтобы избавиться от этого симптома. Поэтому более логично делать основной акцент на актуальной ситуации, а не на прошлом. Предположение терапевта о том, что симптом несет социальную функцию, не обязательно правильно, но оно позволяет ему разработать план действий. Например, терапевт может предположить, что плохое поведение подростка является его попыткой стабилизировать семью, и он начинает действовать согласно этому предположению, независимо от того, подтвердит ли его дальнейшее исследование. Мы имеем дело с гипотезами, а не с истинами, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

3. При использовании большинства видов краткосрочной терапии предполагается, что терапевт дает указания, которые предположительно приведут к изменению. Результатом должны стать действия. Считается, что поведение порождает идеи как реакции на социальную ситуацию, а не идеи порождают поведение. Инсайт не считается причиной изменений, скорее изменения вызывают инсайт. Следовательно, основной акцент — на директивах, направленных на новые типы поведения, а не на интерпретациях. Рассказы клиента или его фантазии изменяются по мере того, как изменяются его отношения с другими людьми, а не наоборот.

4. Всегда существовало два взгляда на бессознательное: 1) как на хранилище негативных мыслей; 2) как на позитивную силу, которая ведет человека к тому, что для него лучше всего. Это был взгляд гипнопсихологии, который разделяли многие гипнологи, включая Милтона Эриксона. В современной психотерапии акцент делается на позитивном в жизни или в бессознательном клиента, поскольку его можно стимулировать и добиться тем самым позитивных изменений. Людей учат доверять своему бессознательному. Супервизор даже может сказать обучающемуся терапевту: «Следуйте своим побуждениям на сеансе». Сейчас считается, что дело супервизора избавить подопечного от личных проблем, мешающих ему работать. Супервизор до тех пор не рекомендует терапевту подвергнуться психотерапии самому, пока не поймет, что это необходимо. По мере того как меняется психотерапия, супервизоры все больше осознают, что ответственность за то, чтобы подготовить эффективных терапевтов, помогая им преодолеть личные недостатки, является важным качеством супервизора.

5. Большинство современных психотерапевтов не используют в работе с клиентами один и тот же подход. Они адаптируют его к каждому конкретному случаю. Это одна из причин того, почему так сложно описать современный краткосрочный подход в психотерапии. Терапевта учат изобретать уникальную терапию для каждого клиента. Этому сложно учить и этому трудно учиться. Все считают, что легче найти метод, который можно было бы применять ко всем без исключения.

Сегодня всю нашу сферу разрушает антитерапевтическая система диагностики. Супервизор должен в принципе описывать обучающимся проблемы клиентов в таких диагностических категориях, которые подсказывают терапевту, что делать. Например, сказать о ребенке, который не хочет ходить в школу, что у него «школьная фобия», — не самый лучший способ для супервизора описать этого ребенка. Тут больше подошла бы формулировка диагноза как проблемы «избегания школы», так как этот диагноз указывает на то, что можно было бы предпринять — сделать так, чтобы ребенок не избегал школы.

Чтобы помочь терапевту преодолеть личностные трудности, мешающие работе с клиентами, можно использовать сходство между взаимоотношениями в учебном процессе и взаимоотношениями в психотерапии, и здесь супервизор может использовать все созданные на сегодняшний день новаторские психотерапевтические техники.

Некоторые супервизоры представляют себе слабости обучающегося в терминах глубинных эмоциональных проблем (взгляды предыдущего поколения), а не как недостаток умений или реакцию на затрудняющий понимание диагноз или социальный контекст. Например, супервизор мог бы в первую очередь проверить, не попал ли обучающийся в беду, оказавшись между супервизором, у которого он проходит практику, и академическим супервизором, преподающим прямо противоположные взгляды. Будучи вынужден подчиняться конфликтующим авторитетам, обучающийся может быть парализован, как и клиент, разрывающийся из-за конфликтных отношений в семье. Если преподаватели сосредоточены на внутреннем мире обучающегося, его внешняя ситуация будет игнорироваться. Если такие супервизоры посмотрят на проблемы с социальной точки зрения, то они откроют для себя новый мир.

Проблемы обучающегося можно разрешить, изменив его отношения с супервизором, так же как и проблемы клиента разрешаются в отношениях с терапевтом. Здесь учителю-терапевту можно посоветовать применить технику краткосрочной терапии: он может использовать ориентацию на разрешение проблем, акцент на решении или нарративный подход, ограничить изменение обучающегося с использованием парадокса или метафор, предложить испытание, дать прямой совет или указание. Теперь супервизор, как и терапевт, может быть активным и директивным. Если у обучающегося есть проблема и он «не может ничего сделать», супервизор может использовать те же непрямые техники, какие использует терапевт в работе с клиентом, который «ничего не может сделать».

Милтон Эриксон представляет собой классический пример учителя, который одинаково подходил и к клиентам, и к обучающимся. Я позволю себе кратко описать то, что он в течение многих лет делал со мной, хотя то, что он делал, было сложно и заслуживает более подробного обсуждения.

Я начинал свою практику много лет назад и занимался гипнозом и семейной терапией. Я научился гипнозу у Эриксона на семинаре в 1953 году. Мы с Джоном Викландом проводили вечера гипноза, куда могли прийти все интересующиеся и получить какой-то опыт гипноза. В течение нескольких лет я преподавал в Пало Альто гипноз психологам и психиатрам, которые хотели посещать тематические семинары по краткосрочной терапии. Хотя многим из них нравилась гипнотерапия, они не хотели использовать ее сами и начали присылать мне пациентов. Когда я занялся частной практикой, я обнаружил, что знаю, как гипнотизировать людей с помощью целого ряда индукций, но при этом понятия не имею, как использовать гипноз, чтобы изменять их. Гипноз применяется, по крайней мере, в трех крупных сферах: 1) для индивидуального переживания транса, как при медитации; 2) в исследованиях, в которых изучаются такие параметры транса, как границы и глубина; 3) в клиническом применении транса, когда человека гипнотизируют, чтобы изменить его.

Еще до консультаций с Эриксоном я осознавал, что при всем моем опыте я знаком лишь с индивидуальным и исследовательским применением гипноза. Применение гипноза с целью изменить кого-то было совершенно другим. Именно поэтому я решил консультироваться у Эриксона по поводу моих случаев.

Некоторое время я занимался психотерапевтическими исследованиями, в частности изучал работу Эриксона и знал о его необычайном умении гипнотизировать. В то время и Эриксон, и многие другие обучали терапевтов на семинарах исключительно по выходным. Фрейд был против гипноза и обладая достаточным влиянием для того, чтобы предотвратить его преподавание. Было нелегко найти консультанта по гипнозу, и мне повезло, что моим учителем был Эриксон с его специфическим подходом к терапии. Я начал консультироваться с ним; многие из наших бесед я записал в книге «Беседы с Эриксоном»[6]. Много лет подряд раз в год я приезжал к нему на неделю. Когда я начинал, моя проблема была не в том, что моя терапия не была успешной. Я изменял клиентов, но я не знал, каким образом. Следовательно, я не был уверен, что смогу повторить свой успех. В беседах с Эриксоном я учился давать названия некоторым своим действиям. Например, я излечил женщину от сильнейших головных болей, но не знал, как я этого добился. Разговаривая с Эриксоном, я осознал, что я вел учет ее головным болям и стимулировал их, и это можно было расценивать как парадоксальную технику. В течение многих лет Эриксон оказывал большое влияние на мою терапевтическую технику и на мой стиль преподавания.

Вот несколько положений, которым Эриксон обучил меня: во всех своих супервизорских беседах Эриксон учил, что людей можно изменить и вылечить. Даже самые тяжелые и сложные случаи поддаются изменению. Я напомнил ему о женщине, с которой он некоторое время работал и не добился особого успеха, и он гневно ответил: «Эта женщина все еще наносит мне поражение». Для него было совершенно ясно, что работа терапевта заключается в изменении людей, и вина за неудачу лежит на терапевте. Он редко передавал своих клиентов другим, ему мешало сделать это чувство ответственности. Иногда он рассказывал о клиентах, от которых отказался. Я вспоминаю один случай с молодым человеком, от которого Эриксон отказался, сказав ему, что не может добиться успеха, поскольку страшно раздражается на него. Для Эриксона это была редкость. Он не обвинял в этом молодого человека, но взял ответственность за неудачу на себя. Именно такое отношение Эриксона заставило меня говорить моим подопечным: «Я хочу, чтобы вы продолжали работать с клиентом, пока он не вылечится или пока вам не стукнет 80, независимо от того, какое событие настанет первым». Часто клиенты меняются, если верят, что терапевт никогда не откажется от них.

Эриксон учил, что следует быть директивными, во времена, когда признавали только недирективную терапию. Он учил применять директивы, придумывать метафоры и использовать гипноз. Весь его опыт учит, как действовать, чтобы влиять и изменять клиента или начинающего терапевта. Он не категоризировал свои указания, но в рассказах о конкретных случаях терапии очевиден их ряд. Он использовал прямые директивы: он говорил клиентам, что им делать, иногда настаивая на весьма существенных изменениях в жизни. Он давал советы, тренировал клиентов в достижении желаемого и применял испытания, которые помогали людям отказаться от симптома.

Иногда Эриксон не делал вообще ничего. Как-то он объяснял большой аудитории, что такое гипноз, и попросил вызваться добровольца для демонстрации сопротивления. Вперед вышел молодой человек и встал напротив него. Хотя Эриксон просто стоял перед ним, я заметил, что молодой человек вошел в транс. Позже я спросил у Эриксона, что он сделал, чтобы погрузить юношу в транс. Он сказал, что ничего не делал. «Но он вошел в транс, — настаивал я. — Вы должны были что-то сделать». Эриксон ответил: «Нет». И добавил: «Этот юноша встал перед всеми этими людьми. Я ничего не делал, но кто-то должен был сделать хоть что-то, вот он и вошел в транс». Я уверен, что иногда Эриксон ничего не делал и с обучающимися, заставляя их, таким образом, действовать.

Я позволю себе привести в качестве примера прямые указания, которые Эриксон давал мне, когда я спрашивал его, что мне делать с тем или иным клиентом. Я работал с супружеской парой, и жена жаловалась на то, что по утрам в субботу она пылесосила все комнаты в доме, а ее муж слонялся вслед за ней из комнаты в комнату и смотрел. Она нервничала и просила его перестать. Так как он все равно не перестал этого делать, она спросила у меня, как его остановить. Я дал несколько советов, но поведение мужа не изменилось. Я попросил помощи у Эриксона, у которого всегда было наготове решение, как это и должно быть у хорошего супервизора. Он предложил, чтобы женщина разрешила своему мужу ходить за ней во время субботней уборки из комнаты в комнату. После того как она закончит пылесосить, она должна была вынуть из пылесоса мусоросборник, полный грязи, и насыпать в каждой комнате кучку мусора на пол. После этого она должна была сказать: «Так, это сделано» и оставить кучки грязи на полу до следующей субботы. Когда я спросил Эриксона, почему это должно сработать, он ответил: «Это очевидно». После настойчивых просьб объяснить, он сказал, что люди не выносят абсурда, поэтому, если жена убирает, а потом создает беспорядок там, где убирала, муж не вынесет этой ситуации и ретируется. Я посоветовал жене так поступить, и муж перестал ходить за ней из комнаты в комнату.

Иногда Эриксон прямо говорил, как следует поступить терапевту в каком-либо случае, но чаще всего он выслушивал описание конкретного случая, а потом рассказывал о бывшей у него похожей ситуации. Его описание носило метафорический характер и учило человека размышлять над проблемой. Его метафоры не только содержали непосредственные указания на то, как нужно работать с конкретным клиентом, но и стимулировали воображение терапевта, побуждая его придумывать новые интервенции.

Эриксон давал и непрямые указания, которые оказывали отсроченное воздействие как на обучающегося терапевта, так и на клиента. Я вспоминаю нашу беседу о женщине, которую я лечил от фантомных болей. Она потеряла руку из-за рака, но до сих пор чувствовала боль. Я внушал ей, что ее рука становится легче от ее фантомных болей, и она говорила, что она поднимается. Я считал это гипнотическое внушение уникальным, заслуживающим специальной статьи. Я рассказал об этом Эриксону, но он никак не прореагировал, а продолжал говорить о другом. Через день или два он обсуждал со мной одного клиента, которого лечил от боли, и сказал, что невозможно навести транс на болезненную область, нужно обратиться к чему-то более позитивному. После этого сеанса я обнаружил, что обдумываю, что, может быть, мне не следует наводить транс, сосредоточиваясь на больной руке моей клиентки. Я хорошо запомнил этот урок, так как пришел к выводу самостоятельно.

Как с клиентами, так и с обучающимися Эриксон использовал гипноз, и в обеих ситуациях человек мог знать, а мог и не знать, что происходит. Его основным обучающим инструментом был транс. Я думаю, что временами он гипнотизировал любого человека, с которым беседовал, просто от скуки. Он постоянно экспериментировал с различными формами влияния, неважно с кем — с клиентами или с обучающимися. И у тех и у других он, по-видимому, часто вызывал амнезию; человек был всегда слегка неуверен в том, что он узнал — или в том, узнал ли он что-нибудь вообще, — потому что в беседе некоторые моменты оказывались утраченными.

Большинство форм терапии берет свое начало в гипнозе. Психодинамическая школа начинала с гипноза, теория научения была основана на работах И. П. Павлова, который использовал гипноз. В семейной терапии тоже есть специалисты, обученные гипнозу. Частью крушения ортодоксального подхода в 1950-е гг. стало принятие гипноза Американской медицинской ассоциацией, давшее возможность психиатрам и другим врачам обучаться этому искусству. Теперь самые большие форумы, посвященные терапии любых видов, собирает Фонд Милтонаamp;Эриксона, и он же готовит множество терапевтов.

Даже те, кто не использует гипноз напрямую, могут применять в своей работе умения, связанные с гипнотическим внушением. Кто-то учится более эффективно присоединяться к клиенту, кто-то — давать указания. Подготовка в области гипноза учит использовать метафоры в посланиях, а также прямые директивы. Помимо оказания помощи в экстренных случаях есть еще множество симптомов, при работе с которыми гипноз более эффективен, чем разговорная психотерапия.

Ситуация такова, что терапевту сложно пройти подготовку в клиническом использовании гипноза. Существуют по крайней мере три вида обучения гипнозу:

человек может обучиться самогипнозу, преследуя самые разные цели. Можно научиться гипнотизировать людей с исследовательскими целями для изучения возможностей трансового поведения. Ни один из этих подходов не соотносится с клиническим гипнозом, при котором терапевт пытается избавить человека от проблемы. Чтобы изучать клинический гипноз, терапевт должен наблюдать учителя в процессе работы, а затем учитель должен наблюдать за ним и направлять его действия. Так гипнозу учились в XIX в. Для этого нужны клиенты, на которых можно было бы практиковаться. Семинары, на которых терапевты гипнотизируют друг друга, помогут им научиться наводить транс, но не научат изменять людей. Это искусство постигается только на практике. Если супервизор не хочет использовать гипноз в работе с клиентами или проводить демонстрации, то у него есть еще один выход — наблюдать за обучающимися, гипнотизирующими клиента, через «прозрачное» зеркало. В этом случае можно давать указания по телефону, и они не будут слишком сильно нарушать процесс, так как клиент в это время обычно находится где-то «не здесь».

Я рекомендую терапевтам учиться гипнозу в любом доступном для них месте и надеюсь, что там, где они живут, есть возможность для достаточно длительного обучения клиническому гипнозу. Ценность этого обучения заключается не только в том, чтобы научиться применять гипноз, но и в том, что приобретенные умения очень важны и их можно использовать в любых видах терапии.

Подчеркивая ценность гипноза в обучении терапии, я должен назвать и негативные факторы. Похоже, что все маргинальное, что только есть в сфере психотерапии, включает гипноз — например, терапия множественной личности и умножение личностей в терапии. Есть и еще более экстремальное использование: люди, заявляющие, что были похищены пришельцами, обычно обретают эти воспоминания с помощью гипноза, а те, кто погружает клиентов в прошлые жизни, чтобы найти там причину актуального симптома, тоже являются гипнотерапевтами. Кроме того, есть люди, обладающие ложными воспоминаниями о перенесенном в детстве насилии, и эти воспоминания обычно тоже проявляются в процессе гипноза. Наверное, очевидно, что соответствующее обучение технике и использованию гипноза поможет гипнотерапевтам в какой-то степени отличать истинные воспоминания от ложных.

Эриксон учил гипнозу не только как терапевтической технике, но и как средству для развития воображения. Первоочередная задача преподавателя психотерапии — побудить обучающегося к творчеству и развитию воображения, поскольку это поможет ему в будущем справиться с множеством проблем, встречающихся в клинической практике. С помощью гипноза Эриксон учил практиков тому, что все можно изменить. Например, терапевт может сказать клиенту, которого гипнотизирует, что его рука сейчас поднимется сама. Если рука не поднимается, терапевт может сказать, что появляется ощущение, будто она поднимается, или что она поднимается, но клиент этого не осознает, или что клиент может думать о том, что она поднимается, когда она неподвижна. Или терапевт может сказать, что рука становится тяжелее, вместо того чтобы подниматься, и, подкрепляя эту уверенность, определяет, таким образом, сопротивление как сотрудничество.

Отношение терапевта, владеющего гипнозом, к симптому тоже может быть творческим. Если, например, женщина, страдающая головными болями без органической причины, обратится к терапевту, владеющему эриксонианским гипнозом, он сразу подумает о том, как изменить ее восприятие. К примеру, терапевт может сказать ей, что боль можно снять или что она усилится, но приступы боли будут длиться несколько секунд, а не несколько часов, как раньше, или что боль не уйдет, но клиентка перестанет ее чувствовать, или что она забудет о боли и, следовательно, не будет ждать следующего приступа. Терапевт также может сказать клиентке, что она могла бы: 1) взглянуть на свою боль со стороны, понимая ее смысл, но не ощущая ее; 2) забыть о боли, представляя себе вместо нее ужасного тигра; 3) пойти спать и одновременно видеть сон и чувствовать боль, которая к моменту пробуждения постепенно исчезает; или 4) заменить боль чем-нибудь другим, как-то иначе используя свою голову, например слушая музыку. Терапевт также может внушить клиентке думать о своей боли как о цветовом спектре, который находится за пределами ее восприятия (несмотря на то что боль существует, ее невозможно ощутить). Или можно предложить клиентке открыть в себе другое «Я», которое время от времени испытывает боль, но при этом боль испытывает только это «Я», а не клиентка.

Целью указаний терапевта может быть резкое изменение поведения, но он может избрать и пошаговую стратегию, похожую на «геометрическую прогрессию», которой любил учить Эриксон. Применяя эту вариацию гипноза к женщине, страдающей от головных болей, терапевт, обученный Эриксоном, может попросить ее провести сегодня без боли одну секунду, завтра — две секунды, на следующий день — четыре секунды и так далее. За короткое время эти секунды превратятся в часы, дни, недели и годы. (Я вспоминаю фразу Эриксона о том, что если желаешь быстрых изменений в терапии, то лучше всего начинать медленно.) Терапевт может также попросить клиентку описать ее боль, а затем включить в гипнотическое внушение образ, совместимый с ее собственным описанием симптома. Например, если клиентка говорит, что, когда возникает боль, у нее образуется туннельное зрение, терапевт может сделать туннель зримым, внушая, что он трансформируется в золотую шахту.

Терапевту полезно принимать во внимание функцию симптома. Если терапевт, работающий с женщиной из нашего примера, подозревает, что ее головные боли имеют цель избежать каких-то обязанностей, он может включить эту цель в гипнотическое внушение, например обучая клиентку просто говорить о том, что у нее болит голова, сохранив, таким образом, функцию и избавившись от боли. Терапевт может подключить к терапии и семью, например используя влияние мужа или свекрови, чтобы изменить головные боли. Словом, способ обучения Эриксона освобождает воображение и у обучающегося, и у клиентов.

Для меня был важен еще один аспект обучения у Эриксона: он обладал чувством юмора, которое пронизывало весь его подход. Терапия вполне может быть мрачным делом, и чувство юмора помогает нам выжить. Аудиозаписи наших разговоров запечатлели такой громкий смех, что иногда больше ничего нельзя расслышать.