"Юнгианский анализ волшебных сказок. Сказание и иносказание" - читать интересную книгу автора (Дикманн Ханс)

Глава 2 ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Начало каждого анализа знаменует первоначальное интервью или анамнез, в зависимости от школы, к которой принадлежит (или которой придерживается) тот или иной аналитик. Кроме множества рассыпанных замечаний самого Юнга, имеется всего несколько работ по проблеме первоначального интервью (Лондонская школа — Adier 1961, американцы — Singer 1976, Whitmont and Kaufmann, 1973). Зачастую первоначальное интервью осуществляется естественным путем после того, как пациент решил пройти анализ, и установлен факт наличия того, что фрейдисты обычно называют «аналитический альянс», «терапевтический альянс» или «рабочий альянс». Рассматривая данный вопрос практически, мы прежде всего сталкиваемся с необходимостью принятия решения: среди большого количества поступающих пациентов, всякий раз необходимо придти к выводу: показан или нет аналитический подход в случае их заболевания или проблемы. Соответственно, необходимо сделать различимой разницу между первоначальным интервью и процессом знакомства пациента с самим аналитическим методом. Эти области следует рассматривать отдельно. Далее встают два вопроса: первый, имеет ли смысл посвятить отдельную главу этой теме, и второй, не противоречит ли аналитик так называемому «духу» юнговского анализа, если он специфически структурирует эту первую встречу между врачом и пациентом? Ибо, как мы знаем, сущность, которая лежит в основе индивидуального человеческого бытия, есть свобода и творческое развертывание и самораскрытие.

Опыт мировой практики в аналитической психологии говорит, что первоначальное интервью является для аналитика и попыткой ответить на существенные вопросы диагноза и симптоматологии. Но здесь есть опасность — о которой знают аналитики — оказаться привязанным к закрытой системе, поскольку медицинская нозологическая структура (или номенклатура) далека от совершенства, и привязка к определенной нозологии плюс специфическая конкретная техника приводят к синдрому прокрустова ложа и более препятствуют процессу индивидуации, нежели способствуют ему.

И, однако, мы сталкиваемся с тем, что невозможно начинать анализ хаотически и необходимо как-то структурировать начальный этап. Мы вынуждены размышлять о клинической картине пациента и решать, хотя и нетрадиционно, и оценивать, подходит ли здесь аналитическое лечение или нет. Эта проблема ни в коем случае не ограничивается только аналитической психологией. Фрейдовский психоанализ имеет сходную проблему в первоначальном интервью. Не случайно, Аргеландер (Argelander 1967) говорит о первоначальном интервью, как о пасынке психотерапии. Существует целый ряд работ на эту тему, начиная с 1938 года (список авторов см.: Dieckmann 1991). В частности, Штекель (Steckel 1950) посвятил первую главу своей книги о технике аналитической психотерапии первоначальному интервью.

Анализ работ по данному вопросу при всей терминологической разнице с очевидностью показывает, что мы имеем дело с универсальной проблемой, проблемой, которая затрагивает не только аналитическую психологию, но характеризует любые аналитические попытки, как таковые, вне зависимости от школы, к которой принадлежит терапевт. Здесь должна быть внесена ясность: в большинстве областей медицины (за исключением психиатрии) есть четкое различие между диагностикой и терапией в подавляющем числе случаев, и очень редко диагностический процесс, которому подвергается пациент, имеет сопутствующий терапевтический эффект. Иначе обстоит дело в психиатрии, где каждый диагностический экзамен есть всегда терапевтическое вмешательство, меняющее психические процессы в большей или меньшей степени. Эти изменения могут быть относительно минимальными, но также могут быть и далеко идущими, что можно проиллюстрировать на клинических примерах. Если спросить пациентов об их реакциях, сопровождавших их первоначальное интервью, то почти все упоминают, что эта встреча вызвала интенсивную реакцию у них и изменила клиническую картину в ту или иную сторону. Только крайне шизоидные пациенты утверждают, что первое интервью совсем не вызвало у них реакции. Однако в процессе длительного анализа, если таковой случался, всегда становилось понятно, что необычайно глубокая и интенсивная реакция имела место именно у этих пациентов, несмотря на их показную индифферентность. Далее случаи с парой, которая начала развод после интервью, или с семьей, в которой социологи искали подтверждения фрейдовских отношений. После недельного пребывания их на беседах и записи разговоров членов семьи друг с другом, семья распалась, а у участников появились психические симптомы. Здесь проводится сравнение с миссионерами, принесшими христианство и разрушившими древние мифы, стабилизировавшие жизнь племени. Делается вывод, что порой простые процессы наблюдения во многом меняют все дело. Это примеры крайнего проявления влияния диагностического наблюдения на дальнейшее поведение пациента.

Интервью, проведенное экспертом, специалистом lege artis[116], приводит, как правило, к наиболее незначительным улучшениям или ухудшениям симптомов, и в дальнейшем может препятствовать опасному деструктивному процессу, развивающемуся исподволь. Но в любом случае мы имеем дело с особенностью психологической болезни реагировать на каждое вмешательство и в гораздо большей степени, чем в случае органической медицины, так что диагностика в анализе всегда означает, что в то же самое время осуществляется и терапия. В положительном смысле это может вести пациента к более интенсивной рефлексии и сознательной конфронтации с основными базисными проблемами, но может также иметь и противоположный эффект усиления репрессии и формирования защиты.

Основной аргумент против принятия структурированного биографического анамнеза покоится на том основании (предположении), что как таковая эта процедура не аналитична. Нацеленные вопросы и бессознательное давление аналитика с целью получения возможно более полной биографической картины вызывают высокую степень самоконтроля, который мгновенно загоняет пациента в сферу сознания, лишая его возможности манифестировать бессознательный материал. Соответственно, с самого начала складывается неблагоприятная ситуация для проведения анализа, которая может разрушить структуру специфически аналитического взаимоотношения во всем многообразии его проявлений. Практически, скажем, в Берлинском Неопсихоаналитическом институте, «структурный анамнез» состоит из двух-трехчасового интервью, запись которого укладывается в четыре-восемь машинописных страниц. Этот анамнез состоит не только из субъективной автобиографии, но включает описание данных о других значимых людях и данных о социальном развитии, а также поведение и опыт интервьюируемого в области различных побуждений и самого описания ситуаций, в которых субъект искушался, и где он (она) потерпел фиаско, приведшее к решению искать терапии. Как правило, самые серьезные проблемы связаны с этой процедурой. Пациент, страдающий от невроза, и впервые пришедший к аналитику, обычно в высшей степени взволнован или пребывает в напряженном состоянии и, соответственно, уже находится в чрезмерно стрессовом состоянии, чтобы поставлять большое количество точных и релевантных фактов. К тому же, весьма значительные ляпсусы, упущения, погрешности, ошибки, и искажения памяти присутствуют в каждом случае. По собственному опыту могу сказать, что большинство данных, полученных в структурном анамнезе, исправляются самим пациентом в процессе анализа, и второй анамнез, составляемый в заключение успешного курса аналитической терапии, может часто представлять картину, абсолютно противоположную полученной вначале. Вот два примера.

Тридцативосьмилетний пациент, страдавший от паро-ксизмальной тахикардии, был послан ко мне из клиники, где был проведен структурный анамнез. Первый приступ случился во время оперного спектакля — оперы Моцарта «Волшебная флейта», и пациент мог вспомнить то место в опере, во время которого начался приступ. Это был пассаж во втором акте, когда королева ночи поет арию «Отмщение Ада кипит в моем сердце» и дает кинжал в руки своей дочери Памины с обязательством, что она убьет Сарастро. В комбинации с некоторыми генетическими фактами и компульсивными (навязчивыми) чертами, которые имел пациент, первый интервьюер определил его болезнь как «агрессивную проблему господствующей невротической ком-пульсивной структуры» (aggressive problem of predominantly neurotic compulsive structure). Но только приблизительно после восьмого аналитического часа выяснилось, что этот приступ не был первым. Перед этим было два других приступа, которые пациент подавил и которые более ясно высвечивали действительную проблему, более впечатляюще проявившуюся в обстоятельствах первого приступа. Более того, обстоятельства первого приступа раскрывались только постепенно, в течение нескольких аналитических часов, когда стало возможно к ним подобраться. В той ситуации, которая первоначально запустила его сердечные симптомы, были вовлечены все последующие элементы. Пациент посещал популярную научную лекцию по сердечным недомоганиям. Во время лекции у него случился первый приступ, и он был вынужден покинуть комнату, когда показали изображение открытой грудной клетки с сердцем. Но в то же самое время другой маленький инцидент имел место, инцидент, который пациент подавил достаточно глубоко: сама лекция имела место в программе дополнительного тренировочного курса, а на этом курсе участником была одна женщина, в которую наш пациент, как он сам это понял, влюбился впервые в жизни. Он совершил, хотя и очень скромные, попытки сблизиться с ней и с очевидностью выстроил иллюзорную фантазию, что не будет ею отвергнут. Именно на том месте в лекции, где были запущены сердечные симптомы, его сосед прошептал ему, что эта молодая женщина совершила помолвку с кем-то как раз накануне. После тщательного расспроса выяснилось, что вначале пациент сказал себе, что эта женщина была для него не столь уж важна, и только когда он услышал о ее помолвке, он по настоящему осознал, насколько сильно он влюбился в нее. Верно, пациент имел некоторые компуль-сивные характеристики, но центр его невроза (что все более отчетливо выяснялось в процессе его анализа) лежал в положительном материнском комплексе, в тесном психическом и физическом симбиозе мать-дитя, который сохранялся в бессознательном и сопровождался суровыми беспокойствами по поводу отделения. Так как это была, главным образом, проблема взаимоотношения на депрессивном уровне, и сама проблема агрессии лежала скорее в его неспособности освободить себя от необходимости быть быстро поддержанным материнской фигурой. Между первым и вторым приступами (который последовал через цве недели) и третьим приступом на «Волшебной флейте» прошло время, в течение которого действительные внешние обстоятельства пациента изменились, — период, который конечно, всегда играет значительную роль в суждении о данной ситуации соблазнения или провала.

Второй пример. В соответствии с ее анамнезом, женщине был поставлен диагноз истерия, но с относительно благоприятным прогнозом. Именно из-за интенсивного опроса по поводу деталей ее биографии во время анамнестической беседы, пациентка скрыла чувствительную иллюзивную систему, которая выросла вокруг мастурбационного комплекса. Подвергнутая анамнестическому опросу, она мобилизовала фигуру своей бдительной матери, от которой она была вынуждена всегда скрывать и прятать свои побудительные желания. Целых сто часов потребовалось, чтобы она преуспела в обнаружении этого чувствительного иллюзорного системного взаимоотношения, в которое аналитик был уже накрепко вплетен в качестве запрещающей и наказующей фигуры. Естественно, здесь можно возразить, что даже в первом интервью, проведенном строго аналитически, пациент мог также скрыть этот комплекс, но маловероятно, что это можно было скрывать столь долго и столь последовательно, так как это было ее истинная проблема, за которой лежал груз интенсивного страдания и большой потребности в коммуникации.

Проблема задавания вопросов в режиме получения анамнестической картины играет весьма значительную роль в первой фазе анализа. Многие пациенты уклоняются от ответов на вопросы, лежащие внутри области определенных комплексов, и как раз на этих вопросах стремятся к укрывательству и отрицанию, поскольку связывают их с чувством великой вины, и делают это достаточно долго в процессе анализа. В противоположность этому, весьма часто пациенты более активны и участливы в открытой аналитической ситуации, нежели в том случае, когда аналитик задает наводящие вопросы.

Соответственно, встает вопрос, имеет ли вообще какой-либо смысл с точки зрения аналитической психологии предпринимать что-либо подобное «первоначальному интервью» или — если это не является более правильным — оставить начало лечения полностью открытым и войти в аналитическую ситуацию искренне и чистосердечно, с самого начала с ожиданием, что в течение этого первого часа станет ясным, является ли данный случай поддающимся терапии или нет, а правильный диагноз возможным на основе добровольной информации. (В Германии первые пять часов анализа оплачиваются государственной медицинской страховкой. За это время можно решить, продолжать или нет долговременный анализ). Первые сессии могут рассматриваться как своего рода мини-анализ, и предполагается, что за это время аналитик может собрать достаточно данных и фактов, чтобы определиться относительно своей позиции по данному вопросу.

В индивидуальных случаях такого рода процедура — вполне подходящее дело, но она имеет тот недостаток, что изначальное аналитическое интервью, расширенное на этот период времени, очень часто, — если не всегда — создает значительную перенос-контрпереносную связь между доктором и пациентом, решение по поводу которой является эмоциональным ударом для пациента, если он окажется неподходящим для аналитического лечения. Подобный исход может, к примеру, увеличить риск самоубийства. Также эта ситуация не свободна от опасности и для самого аналитика. Снова и снова мы обнаруживаем, что даже опытный аналитик может оказаться вовлеченным в безнадежные случаи вследствие возникающего явления переноса-контрпереноса, несмотря на самые благие намерения с его стороны. В частности, контрперенос возникает и по причине того, что аналитик часто полагает — субъективно, — что он не может оставить пациента в беде.

Подобной опасности зачастую можно избежать, устраивая второе интервью после соответствующего анализа первого интервью и полученной в нем информации.

Необходимость глубинной диагностики в психологических терминах на основе динамического наблюдения, и исключения случаев, не подходящих для аналитического лечения, требует, чтобы аналитическая психология устраивала первоначальное интервью перед началом самого аналитического лечения. Соответственно, сама проблема, с которой мы сталкиваемся, заключается не в том, должны мы или нет проводить первоначальное интервью или воздерживаться от него, а, скорее, в том, каким образом сам пациент может получить благоприятную возможность для большего возможного раскрытия автономной динамики его психического в этой ситуации. Одновременно также важно определить, каким путем доктор может получить необходимые факты жизненной истории пациента и его текущего состояния.

В 1966 году проблема первоначального интервью была предметом обсуждения в течение нескольких встреч Берлинской группы по изучению аналитической психологии, и ряд первоначальных интервью был проведен согласно выработанным группой постулатам. В это время мы действовали на основе предварительного различения между двумя главными областями: 1) наблюдением пациента аналитиком и 2) содержанием заявлений пациента. Что касается наблюдений аналитика, то наиболее ценными оказывались внешность и поведение пациента, далее возникающие отношения связи переноса-контрпереноса, и, в третьих, легко наблюдаемые симптомы, т. е., депрессивное или маниакальное настроение, смущенность, трудности в концентрации внимания, лингвистические проблемы, тики и т. д.

В отношении второй области — содержания коммуникаций пациента — то здесь все планировалось так, чтобы первоначальное внимание уделялось только тому, с чем у пациента возникала спонтанная связь. Во всех случаях мы намеревались избегнуть нарушений спонтанного самораскрытия пациента. Никаких побочных вопросов (отвлеченные вопросы, кажущиеся важными, задавались в конце интервью). Использовалась инструкция, содержавшая пять пунктов, которые отрабатывались так, чтобы составить содержание протокола. Первый пункт представлял симптомологию: в добавление к легко различимым симптомам (легко наблюдаемым) суммировалось то, что пациент спонтанно говорил о себе, а также какие наблюдаемые или подозреваемые симптомы не упоминались пациентом.

Затем мы рассматривали продолжительность и видоизменение симптомов, равно как и описание синдромального характера симптомов, т. е. компульсивных мыслей и действий. Здесь также наш вопросник был ограничен спонтанным материалом, и мы избегали спрашивать об иных — возможно латентных — симптомах.

В-третьих, рассматривалась ситуация, способствующая усугублению положения. Здесь мы тем же самым образом давали пациенту возможность самому описывать, что привело его к необходимости обратиться за лечением, поскольку пациенты имеют обыкновение избегать болезненных вопросов или отвечать на них неконкретно. Мы также не вдавались в ненужные детали. Из всего относимого к значимому мы выбирали то, что выглядело наиболее значительным и выдающимся для пациента, например, то, как он переживал себя в соответствующей ситуации. В том случае, когда пациент не упоминал об усугубляющей симптомы ситуации мы просто помечали этот пропуск в протоколе. Не было случаев, когда мы спрашивали об усугубляющей ситуации как таковой, скорее, мы тщательно обдумывали, может она или нет быть выяснена из замечаний самого пациента. С точки зрения аналитической психологии это рассматривалось как выражение неразрешенной полярности амбивалентного конфликта.

В-четвертых, мы оценивали текущую жизненную ситуацию. Здесь также само описание предоставлялось пациенту и отдельно отмечались значимые точки, в особенности, лакуны, пропуски (т. е. то, что пациент, скажем, не говорил о своей женитьбе или о своей финансовой ситуации). Прежде всего мы стремились избежать опасности получения «отчета», лишенного существенной психической динамики.

В-пятых, выяснялось происхождение тех или состояний. Мы обращались сюда, только если сам пациент спонтанно упоминал об этом или если в процессе интервью возникала ссылка, позволявшая говорить о наследственном материале. Особое внимание уделялось семейным вопросам с целью констеллирования архетипических паттернов. Какая проблема изначально доминировала в семейном роде и, таким образом, не являлась сугубо личной? Более того, мы не оказывали исключительного интереса младенческому периоду жизни, скорее, мы обращали внимание на сам путь, на способ, с помощью которого пациент перерабатывал опыты пороговых (лиминальных, или едва воспринимаемых) ситуаций развития, как он увязывал их друг с другом (как, например, поступление в школу, наступление половой зрелости, и т. д.).

Принимая в расчет эти позиции, мы затем провели серии первоначальных интервью. Обнаружили, что оказалось возможным получить дифференцированные диагнозы в отношении симптоматологии, типологии и структуры без выяснения всех возможных фактов, задавая лишь минимум вопросов. Более того, мы оказались в состоянии ответить на прогностические вопросы, связанные с принятием решения о том, подходит ли тот или иной пациент для аналитической терапии. Далее, мы решили в дальнейшем отказаться от дифференцирующего прогноза, так как подобный прогноз — удачный, средний или неудачный, — кажется сомнительным не только в индивидуальных случаях, но также и потому, что статистические исследования в этой области не дают релевантных результатов (Duhrssen 1972).

В 1967 году появилась детальная работа Аргеландера (Argelander 1967), посвященная первоначальному интервью и во многом подтверждавшая наши позиции. Я считаю, что мы не должны любой ценой отделять наш подход от фрейдовского, особенно в тех моментах, где, фактически, и нет никакого различия, и мы можем принять технику Аргеландера для первоначального интервью и те различия, которые выделяет. В конечном итоге, сюда же относится и техника Балинта, его описание атмосферы первоначального интервью, атмосферы, требующей определенной перцептивной способности со стороны аналитика, которая может быть развита только в процессе опыта, в течение экстенсивной работы с бессознательными явлениями. Первая цель доктора состоит в создании той атмосферы, в которой пациент мог бы выразить самого себя или, по крайней мере, обнаружить себя в той степени, чтобы, в свою очередь, доктор мог быть уверен, что формирует относительно верное суждение о состоянии пациента и его способностях к вхождению в человеческие отношения. Его вторая цель — решение о том, может ли он сделать что-нибудь в этом случае, и если да, то что. Третье, доктор хочет помочь пациенту увидеть, что сама оценка и рекомендации логически вытекают из того, что имело место в первоначальном интервью, и что они соответствуют только тому, что случилось в жизни пациента и что до сих пор продолжает иметь место. С точки зрения пациента, первоначальное интервью должно предложить впечатляющее переживание, которое, будучи полученным здесь, дает счастливую возможность вскрыть причину, понять ее, быть понятым, и получить помощь в видении прошлых и настоящих проблем в новом свете. С этим новым прозрением пациент — и это есть вторая цель — должен быть способен решать, насколько это возможно, каким должен быть следующий шаг и какое решение следует принять.

Примеры, приводимые Аргеландером весьма впечатляюще демонстрируют, как клиницист может придти к дифференцированному диагнозу и сформулировать психодинамику пациента и прогноз, употребляя открытую технику, даже с относительно ретентивными[117] пациентами, пациентами с затрудненными коммуникациями, как, например, в случае неразговорчивых пациентов.

Что касается первоначального интервью, охарактеризованного выше, нам необходимо обсудить только те моменты, по которым мы отличаемся от фрейдистов в смысле нашего понимания индивидуации, — не только потому, что мы употребляем отчасти иную терминологию, но также и потому, что наша фундаментальная позиция отлична и из-за специфики или инаковости вопросов или интересов, которые могут возникнуть у нас во время первоначального интервью.

В свете первого момента это кажется особенно проблематичным, поскольку Аргеландер исходит из некоторого предположения нормативного поведения, и, следовательно, его наблюдения делают особый акцент на подозрительных отклонениях от принятой нормы. Та точка зрения, на которой снова и снова настаивал Юнг, а именно, что невротическая болезнь имеет и социополитический характер, и, в определенных обстоятельствах, содержит проваленную попытку сознательного развития вне самой коллективной нормы, сегодня предпринимается и другими, в частности, в своем крайнем проявлении, она представлена Лэнгом (Laing 1969) и Купером (Cooper 1972).

В связи с этим кажется сомнительным уделять столько внимания установленной норме прямо с самого начала аналитической терапии, в первом же интервью. Вероятно, имеет больше смысла попытаться понять, каковы доминанты коллективного бессознательного, которые оказываются в конфликтном отношении с бессознательным материалом или с тенденциями бессознательного, и ту степень, до которой эти две полярности разделены в психике пациента. В свою очередь, это подводит нас к вопросу о степени, в которой попытка символического союза противоположностей представлена в симптоматологии или в постигаемом бессознательном материале. Например, в первом интервью с пациентом-женщиной, выражающей феминистские убеждения, аналитик должен не просто спросить, что защищает эта идеология, против чего она выступает, и тем самым классифицировать ее как отклоняющуюся от нормы. Прежде всего, он должен спросить самого себя, какая (возможно, наиболее несправедливая) патриархальная позиция в коллективном сознании является средоточием нападок бессознательной феминности женщины?

В этом контексте я понимаю сам термин «коллективные доминанты сознания» как означающий интрапсихический процесс самой пациентки, а не в общей коллективной ситуации. В этом отношении следует ясно представлять, что личный биологический отец есть только «копия» содержаний определенных социальных образов и что он несет их как представитель общества в смысле Эриха Фромма (Fromm 1936). Согласно нашему пониманию психического, специфическая грань архетипа, которая должна быть описана в сходной манере, стоит за проблемой отца и мужчины. То же самое истинно для так называемых ярко выраженных отклонений от поведенческой нормы, скажем, в области гомосексуальности или в выборе партнера (например, молодой мужчина и более старая женщина), которые не должны рассматриваться как девиации от поведенческой нормы, но, скорее, исследоваться в своем архетипическом аспекте. Более того, случается, что в силу их особой нюансировки, многие комплексы выражают себя не как нечто замечаемое или как отклонения, но, скорее, именно в смысле хорошей адаптации, иногда даже как адаптация к ситуации первоначального интервью. Однако такое нормативное поведение само выражает индивидуальные тенденции и нужды принципа индивидуации (principium individuationis).

Исследование так называемых пробелов, или терапевтических лакун, ставит, по моему мнению, дополнительную проблему. Аргеландер приводит случай пациента, который, описывая свою семейную ситуацию, полностью исключил своего отца и после вмешательства аналитика, реагировал положительным ответом и определенным переживанием типа «-ага». Но подобные виды интервенций в первом интервью могут также сказаться и отрицательно и несут в себе опасность появления тех или иных проблем. У одного пациента на почве своих конфликтов и особенно профессиональной ситуации на авансцену очень отчетливо выступила проблема денег. Когда я указал ему, что он абсолютно ни разу не обмолвился о своих собственных источниках дохода и о том, каким образом он обращается с деньгами, он отреагировал тем, что попросту прервал интервью. Вопрос, является или нет такой пациент — реагирующий на подобный сорт интервенций с преувеличенной сенситивностью — кандидатом для терапии, стоит отдельно, а в нашем случае это достаточно ясно показывает, какого рода психодинамическая эксплозивность может быть высвобождена исследованием лакун, и что, проделывая это, можно запустить в движение значимый психический процесс и сделать это еще до того, как окончательно определено, является ли данный пациент кандидатом для анализа или может быть принят для психотерапии. Во всяком случае, заполнение лакун подобного рода вне всякого сомнения увеличивает прогностическую или психодиагностическую надежность и достоверность. К примеру, это может быть более важно для диагноза, если пациент с комплексом авторитарности полностью опускает описание своего отца. Подобное исключение может показать нам, насколько сильна на самом деле тенденция деперсонализации своего комплекса, равно как и обозначить степень и качество трудностей взаимоотношений такой личности с авторитарными фигурами. Оплошности, упущения, пропуски сами по себе имеют высокую степень значения, смысла, и если кажется необходимым заполнить их, имея в виду документальное подтверждение для возможной страховой компенсации, то они могут быть изучены позже, когда пациент уже взят для лечения и психологическая оценка должна быть представлена на рассмотрение, учитывая то, что первоначальное интервью не превышает двух сессий по 50 минут каждая.

В заключение я хотел бы представить предварительную модель, объединяющую те точки зрения, согласно которым мы проводит первоначальное интервью. Она обслуживает восемь дискретных зон, о которых в дальнейшем мы поговорим более подробно. Здесь же я изложу основную структуру, соответствующую краткому интервью.

1. Внешность пациента

По крайней мере с момента появления исторической книги Кречмера о строении тела и характере (Kretschmer 1922) все мы знаем, насколько тесно и сильно отношение между анатомией и психикой. По отношению к анатомическим компонентам внешности не достаточно лишь различать астенические, атлетические и пикнические типы; скорее, описание внешности пациента должно включать высоко дифференцированные детали. Важно знать, как следует из нашего аналитического опыта, высок или низок пациент, как сложены его руки, ладони, ноги; какие у него волосы белые, черные, коричневые или красные, или он лыс; носит ли пациент очки или он явно близорук, но очки не носит; какое выражение или тип лица, черт лицевой формы он имеет и т. д. Фрейд не был несправедлив, сравнив однажды свои каузальные истории с актом творческого письма, и аналитик должен быть научен не исчерпывать такие описания личности лишь несколькими лапидарными сообщениями, которые мало о чем говорят. Вслед за этим мы можем добавить к анатомической внешности описание личности, носимой, так сказать, для внешнего выхода, включая фасон платья, форму одежды, наряда и возможно также и другие аксессуары гардероба, такие как кошельки и т. п. О многом говорит и то, что профессор колледжа появляется на первоначальном интервью в протертых джинсах или если сотрудник учреждения приходит в желтой одежде, желтых ботинках и с желтым кошельком. Характер одежды есть также «сообщение», которое в дальнейшем может быть без особых усилий интегрировано в контекст психологических проблем, может прояснить или подчеркнуть много вещей, вне зависимости, от того, являются ли они бросающимися в глаза или нет. Снова следует подчеркнуть, что здесь мы имеем дело не с патологией или обычной «показухой», а прежде всего, с тем, «как» это представлено — последнее позволяет увидеть контекст и понять, что к чему.

2. Поведение пациента во время первоначального интервью

Существует старая медицинская шутка, в которой профессор на первой лекции по интернальной медицине объясняет своим студентам, что самыми главными для врача являются две вещи: первое, преодолеть отвращение, справиться с ним, и, второе, произвести точное наблюдение. Профессор рассказывает о врачах античности и раннего средневековья, которые задолго до существования лабораторий были вынуждены диагностировать наличие диабета по вкусу мочи: «Для того, чтобы испытать вас и попрактиковаться, я принес один из образцов мочи от пациента, и сейчас вы все подойдете по очереди к моему демонстрационному столу, обмакнете палец и попробуете мочу. Разумеется, я подам вам пример и сделаю это первым!» С этими словами профессор обмакнул палец в сосуд с мочой и облизал его. Все студенты послушно подошли к столу и по очереди совершили церемонию лизания пальца. Когда последний закончил испытательную процедуру, профессор поблагодарил студентов и сказал: «Вы доказали, что справились с первой проблемой, преодолели отвращение. Но вы все еще не очень искусны в наблюдении, так как если бы вы наблюдали внимательно, то увидели бы, что я окунул в сосуд один палец, а лизнул другой. И вот этого-то никто и не заметил».

Я вспомнил об этой шутке, поскольку мой опыт показывает, что невербальные выражения поведения пациента наблюдаются и описываются слишком мало, что видно из чтения историй болезни, анамнезов, первоначальных интервью, проводимых практикующими аналитиками и опубликованных в литературе. Здесь тоже, как правило, описываются только те вещи, которые бросаются в глаза и выглядят необычными, как, к примеру, рукопожатие пациента, который необычно сильно сжал руку аналитика, и прильнул к ней, или вцепился в нее, или взял ее вяло и тотчас же отпустил. Я убежден, что существует очень широкий спектр выражения чувств в рукопожатии, которое, как мы знаем, часто несет в себе совершенно определенное заявление. Хорошей идеей сопровождающей первоначальное интервью было бы для аналитика вновь разыграть специфические последовательности движения, наблюдавшегося у пациента, — к примеру, походки или скрещивания ног, или способа, каким пациент сидит, — для того, чтобы получить лучшее понимание существа опыта, связанного с определенными видами поведения. Часто только по внешности и поведению уже можно сформулировать подробный диагноз, и сделать это еще до того, как пациент скажет первое слово. Точно так же, как опытный интернист способен сказать: «вот идет анемик» или «вот пришел язвенник», мы также в состоянии сказать «вот пришел и сидит сверхугодливый комплекс авторитарности с навязчивыми чертами и чрезмерно правильной персоной». Более того, так как мы имеем особые соображения относительно лежащей в основе этого психодинамики такого комплекса, то вполне возможно делать далеко идущие обширные заявления и предположения относительно проблем данной личности без необходимости выслушивать их.

3. Перенос и контрперенос

Перенос и контрперенос — третья область, которая может быть исследована без вербального выражения со стороны пациента. Публикации Берлинской исследовательской группы подробно обсуждают, сколь различен инструмент узнавания, который мы имеем при внимательном наблюдении аналитиком всех тех чувств и фантазий, которые возникают у пациента и у самого аналитика с момента начала первой встречи и до самого конца интервью. Такое внимательное наблюдение и само есть источник информации относительно того, что переживает пациент. Из зафиксированного материала наших реакций контрпереноса мы можем, как правило, с большой уверенностью и ясностью разглядеть и перенос самого пациента и то амплуа, в котором формируется его поведение — последнее, в свою очередь, находится во взаимоотношении с его фундаментальным психическим конфликтом, например, ребенок, доверчиво тянущийся в протянутые руки матери, или возбужденный мальчик, боящийся строгого сурового отцовского наказания, или колдовски соблазнительное вечное дитя — puella aetema, — кокетничающее со своим анимусом, или мазохистически раболепный пациент, униженный своей тенью, взывающий к Великой Матери или Великому Отцу, умоляя о прощении. В любом случае, необходимо дать дифференцированное описание мира чувства и фантазии, констелли-рованного пациентом, и не ограничивать себя отчетом, выглядит ли пациент милым, приятным или наоборот, или способен ли он к контакту и взаимотношению. Осуществляя все это необходимо — в действительности об этом почти всегда забывают — осознавать, что в подобном процессе наличествует мощный субъективный фактор, и, соответственно, должно также принять в расчет свою собственную личность и структуру характера, относительно которых каждый должен быть осведомлен в процессе своего собственного обучающего анализа. Перенос и контрперенос всегда являются констелляциями между двумя человеческими существами, и как показывает наш опыт — с историей во втором случае, взятый готовящимися кандидатами, — при определенных обстоятельствах пациент может представить совершенно другую сторону своей личности другому аналитику, так же как характер второго анализа может полностью отличаться от первого. Конечно, нет необходимости настаивать, чтобы первый интервьюируемый эксгибиционистски описал бы свою собственную личность и собственные комплексы в первоначальном интервью. Это никоим образом не цель, а скорее первый и предварительный вопрос, касающийся способности аналитика включать эти факторы в свой рефлексивный процесс и быть осведомленным о том, что пациент часто создает совершенно иное впечатление у другого аналитика.

4. Типология

Четвертый пункт — попытка ухватить типологию пациента, занять позицию связующего звена между чистым наблюдением и присоединением вербального выражения. Здесь я намеренно говорю «попытка», потомучто мы все осознаем, что получение быстрого и дифференцированного понимания психологической типологии пациента — задача очень непростая. Часто проходит несколько лечебных часов, пока у аналитика не появляется слабая степень уверенности относительно типа, к которому пациент принадлежит. С другой стороны, мы не должны придавать этим трудностям слишком большое значение и тревожиться относительно возможных ошибок в диагнозе; прежде всего мы должны искать подтверждение наблюдаемого типологического материала, сопровождающего первоначальное интервью. Наш опыт говорит, что такое подтверждение полностью возможно после одночасового интервью. Во всех случаях мы были способны относительно быстро выяснить тип установки, так как экстравертная и интравертная установки часто могут быть ясно распознаны на основе внешности или поведения пациента. Почти всегда любая дополнительная информация из содержания, представленного в интервью, оказывалась соответствующей нашей первоначальной оценке. Способ, которым пациент представляет себя, обычно совершенно отчетливо демонстрирует, ориентируется ли он более на внешние объекты или на внутренние субъективные факторы. В этом отношении, диагноз, конечно, более труден, когда мы пытаемся оценить степень, до которой личность была подготовлена, обучена личной историей и влияниями среды, испытанными его подчиненной функцией. Это находит свое воплощение у исходно интровертной личности, пытающейся жить как экстраверт, и у изначально экстравертного индивида, стремящегося жить как интраверт. Хотя диагностика подобного состояния и важна терапевтически, сами методы, предоставленные в наше распоряжение, обычно позволяют нам распознать это только в процессе анализа, и в первоначальном интервью подобное возможно лишь в исключительных случаях.

Выяснение функциональных типов является более трудным, в особенности, идентификация двух иррациональных функций — ощущения и интуиции — оказывается проблематичной. Во время первоначального интервью относительно просто распознать, представляет ли пациент преобладающе рациональные функции и ориентирует ли свои суждения в терминах «правильно — неправильно», равно как и стремится ли работать преобладающе с мышлением и подавлять чувство, или же более ориентирован к симпатии-антипатии и ориентирован более на выражение чувств.

В противоположность этому, диагностика значения интуиции и ощущения требует проникающего обсуждения всего материала из первоначального интервью. Берлинская исследовательская группа часто не уверена относительно установления границ между первичными и вторичными функциями, — где они должны проходить, исключая, разумеется, типичные грубые примеры или случаи. Соответственно, в своих диагнозах мы начали с подчиненных функций, которые во многих случаях были представлены гораздо более ясно, чем развитые ведущие функции, и которые предшествовали моменту ясного различения между ведущими и вторичными функциями.

Как уже подробно объяснил Юнг (см.: «Психологические типы»), грубо односторонние типы являются крайними вариантами, и мы должны научиться воспринимать появление или присутствие смешанных форм, как более общий случай. Тем не менее сама попытка определения типологии пациента дело очень стоящее, так как в этом усилии можно также выстроить в ряд и уравнять симптоматологию с типологией. К несчастью, взаимоотношения между психопатологией и типологией, которые дал Юнг в приложении к своей работе о типологии, являются очень интуитивными и приблизительными во многих отношениях. К примеру, общее суждение, что среди женщин более преобладает чувственный тип, нежели среди мужчин, а мыслительный тип более чаще встречается среди мужчин, нежели у женщин, согласно недавнему эмпирическому исследованию (Gollner 1975) далеко от истины; его можно понять отчасти как результат влияния того времени, в котором жил Юнг.

Следуя одному из предложений Вильке (Wilke 1974), мы должны говорить здесь скорее о проблематической функции, нежели о ведущей или вторичной функции. В своих исследованиях депрессивных пациентов Вильке в большинстве случаев определял чувство как проблематическую функцию. Насколько можно судить, не трудно расширить каталог проблематических функций, включив туда оставшиеся три невротических структуры (хотя здесь детально я это не обсуждаю, так как, возможно, потребуется отдельное исследование). Я отметил, что ощущение является проблематической функцией для шизоида с большими лакунами в восприятии; навязчивость проблематичной функции представлена в мышлении, хотя в этом случае мышление совсем не должно быть ведущей функцией, так как жесткое и сверхмощное суперэго навязчивости имеет тенденцию скорее базироваться на суждениях морализирующих чувств, а не на логических умозаключениях. В случае же истерии, с другой стороны, интуиция должна рассматриваться как проблематичная функция, которая, благодаря своей заявленной изменяемости и недостаточной выносливости и прочности, играет значительную роль. Юнгианцы склонны пренебрегать этой областью типологии, и это было бы действительно ценным, если бы корреляция (связь) между типологией, с одной стороны, и структурами и синдромами, с другой, оказалась бы, в конце концов, реальной в более дифференцированном виде, давая обширный казуальный и клинический материал, доступный для нас в ближайшем будущем.

5. Содержание замечаний пациента

Хочу предуведомить свои замечания по этому вопросу, сказав, что считаю целесообразным и желательным уступить пациенту лидерство в начале интервью и дать возможность проявиться напряжению, натянутости, неловкости, оставаясь молчаливым в течение нескольких минут. Это предпочтительней, нежели направлять пациента стандартными вопросами типа «Что привело Вас ко мне?» или «Чем я могу Вам помочь?» или что-то в этом роде. Как показывает мой опыт, редко случается, чтобы пациент не начал говорить непроизвольно, когда аналитик дает понять, что он не готов направлять пациента своими вопросами. С помощью такой стратегии во многих случаях появляется возможность наблюдения исходной проблемы, схожей с изначальным сном, который пациент приносит на лечение. Это может быть представлено простым предложением «Доктор X. направил меня к вам», или рассказом о трудностях во взаимоотношениях, или описанием симптомов.

Существенным здесь, как мне представляется, является то, на какую из трех областей пациент имеет склонность опираться в процессе своих комментариев. Будет ли предложено больше биографического материала, или же пациент ограничит себя главным образом текущей ситуацией, или предварительно остановится на симптомах: их описании и возможных взаимосвязях. Многие работы (некоторые уже упоминались) говорят так много о содержании первоначального интервью, что нет необходимости входить здесь в сами детали его проведения, такие, скажем, как понимание психических взаимосвязей, теоретического построения и т. д. Не говоря уже о том, что нельзя в предварительном интервью ставить озадачивающие вопросы. Вопросы аналитика должны служить только углублению его понимания материала пациента и осторожному выстраиванию некоторых мостов между разнообразными зонами невроза, которые являются психологически релевантными. Делая это, однако, следует предоставить пациенту самому выбирать, ходить ему или нет по этим мостам. Далее, мера и форма бессознательного материала, — к примеру, сновидения и фантазии — которые пациент готов спонтанно представить в первоначальном интервью, также представляются мне релевантными. Здесь каждый имеет возможность наблюдать противоположные крайности: например, один пациент говорит почти исключительно об образах сновидений и фантазий, в то время как другой полностью их исключает. В диагностическом плане во время первоначального интервью необычайно важно для последующего анализа обнаружить ту степень, до которой вообще возможны доступ или кооперация с бессознательным пациента.

6. Пропуски или лакуны

Шестой момент в первоначальном интервью — это описание замеченных обмолвок, пропусков или лакун во время интервью или при последующей обработке полученного материала. Зачастую значительно больше сведений можно получить из того, что пациент не сказал во время интервью или пропустил, нежели из сказанного им. В любом случае, однако, описание лакун и вербальных «пропусков» дает ценный материал для выявления предварительного диагноза.

Для того, чтобы все это проделать, необходимо иметь некоторое изначальное представление о том, как может выглядеть завершенное полное интервью, — иными словами, модель, в которой психодинамические области рассматриваются как релевантные для этого пациента и его предполагаемой болезни. Поскольку зачастую только клиницист с обширным опытом способен это сделать, то начинающий аналитик должен просто держать в уме главные опорные пункты рассказа пациента: биографические сведения или появление тех или иных лиц, включая наиболее значимых, саму конфликтную ситуацию, которая ускорила или предопределила болезнь, текущую жизненную ситуацию и то, что пациент возможно сделал. Важно также и то, какие впечатления сложились у пациента относительно пройденного им пути, а у аналитика — по поводу трех главных зон влечений пациента.

7. Центральный комплекс

Во время первоначального интервью аналитик должен получить некоторое представление о центральном комплексе пациента, который тот продемонстрировал, и о вероятной конфигурации его архетипического ядра. Стараясь осуществить это, не следует усложнять ситуацию, увлекая себя в ловушку, — в поэтически прекрасную, но практически бесполезную космограмму-метафору внутреннего архетипического свода архетипов. Отыскание более или менее подходящего архетипа среди миллиардов возможностей настолько бесполезно, что наилучшее, что можно сделать, это немедленно отказаться от такой попытки. Неким ободрением может послужить то обстоятельство, что можно сократить всю шкалу архетипических проблем до нескольких фундаментальных, например, до Великой Матери или Великого Отца. Проделывая это, аналитик сохраняет за собой возможность использовать некоторые свои способности к последующей диагностике и свое знание соответствующих форм коллективных архетипических фигур, чтобы идентифицировать правильные аспекты архетипов матери или отца. Я полагаю, что когда ставят диагноз на основе комплексов, то можно ограничить себя первоначальным разговором о комплексах отца и матери, тени, анимы, анимуса, персоны, а, в случае психозов и нарцистических состояний. Самости. Широта индивидуальной вариации соблюдена описанием формы, скажем, специфического отцовского комплекса, где можно предположить Великого Инквизитора (Е. Jung 1971) или Юпитера, что составляет значительную разницу. Соответствующая дифференциация материнского комплекса представлена в первой главе книги Эриха Нойманна «Великая Мать» (Neumann 1974). Если мы продолжаем говорить о юнговской психологии комплексов, то должны также ставить диагнозы в терминах данной теории.

8. Тесты и измерения

Восьмой и последний пункт, о котором я упомяну только кратко, касается тестов и измерений, которые многие аналитики используют с самого начала анализа. Помимо специальных юнговских тестов — теста словесных ассоциаций, тестов Грей-Уилрайта и Майерс-Бриггс, а также опрос-ника Сингер-Лумис — следует упомянуть, в особенности, тест Сцено и Харвике (Sceno amp; Harwick) для детской терапии, без которого в ней трудно что-либо сделать, а также проективные тесты на выбор.

В заключение я бы хотел предложить некую схему суммированного предварительного интервью. По моему мнению, такое резюме должно, среди прочего, соответствовать, по крайней мере, следующим шести пунктам:

1. Симптоматология с акцентом на первичных симптомах, т. е. на симптомах, которые вызвали у пациента желание проконсультироваться у аналитика, а также описание всех других симптомов, о которых уже упоминалось и которые либо могли наблюдаться на протяжении интервью, либо предполагаться.

2. Детальное описание внешности и поведения пациента.

3. Описание вербального содержания интервью, включая элементы переноса и контрпереноса, равно как и все «ляпсусы» (обмолвки, оговорки и т. п.) пациента.

221

4. Результаты размышлений аналитика по поводу психодинамики пациента и развития его невротического состояния, включая ускорение конфликтной ситуации, на основе представлений самого пациента.

5. Диагноз, заключающий в себе психические структуры наряду с типологией и вышеописанным диагнозом комплексов.

6. Прогноз, который, прежде всего, связан с пригодностью пациента для аналитического лечения вообще, и с возможностью его индивидуации, в частности.