"Дифференциальная психология. Индивидуальные и групповые различия в поведении" - читать интересную книгу автора (Анастази Анна)

Глава 12 УМСТВЕННАЯ НЕПОЛНОЦЕННОСТЬ

В самом общем виде умственную неполноценность можно представить как самый низкий уровень интеллекта. Это не заболевание, не нечто объективное; понятие умственной неполноценности относится к широкому спектру состояний, различающихся между собой как по степени, так и по характеру дефекта. Более того, четко разграничить нормальных и умственно неполноценных людей невозможно. Скорее, существует множество пограничных состояний, которые могут быть отнесены к первой или второй категории в зависимости от сопутствующих обстоятельств.

Понятие умственной неполноценности находится в тесной связи с определением интеллекта (см. главу 11). Анализируя различные критерии диагностики и классификации умственно неполноценных (об этом пойдет речь в следующем разделе), мы видим, что понятие «умственная неполноценность» обозначает явно выраженную неполноценность тех способностей, наличие которых необходимо для выживания в нашей культурной среде. Таким образом, успеваемость, профессиональная пригодность и результаты традиционных тестов на интеллект представляют собой наилучшие критерии для определения умственной неполноценности. Более того, изначально в понятие умственной неполноценности входили развитие речи и понимание речи. Еще в 1938 году французский терапевт Эсквироль (30) пришел к выводу, что самым надежным критерием определения интеллектуального уровня человека является то, как он пользуется речью. Основываясь на этом заключении, он вывел несколько степеней умственной неполноценности, начиная с тех, кто разговаривает свободно и легко, кто может издавать только отдельные звуки и произносить односложные слова, и заканчивая людьми, которые вообще не разговаривают. Бине и Симон также писали о том, что «идиот — это человек, которые не способен общаться с окружающими посредством речи. Он совсем не говорит и ничего не понимает».

На тот факт, что лингвистический критерий до сих пор имеет вес при диагностике умственной неполноценности, указывает использование тестов на интеллект, в которых высоко содержание фактора понимания речи. В то же время сейчас все согласны с мнением о том, что такой коэффициент интеллекта ни в коем случае не должен быть единственным критерием при диагностике умственной неполноценности. Как вы увидите из следующего раздела, принимая решение по каждому конкретному случаю, необходимо использовать множество других источников информации.

Необходимо осознавать разницу между умственной неполноценностью и эмоциональными расстройствами и расстройствами личности. Первое обозначает низкое интеллектуальное развитие человека, который никогда не достигал нормального уровня интеллектуального развития. Что же касается личностных расстройств, в этом случае может иметь место интеллектуальная деградация с изначально более высокого уровня развития. Или же интеллект человека может временно функционировать неполноценно по причине проблем в эмоциональной сфере. В таком случае у человека раньше все же был нормальный или повышенный уровень интеллектуального развития. Что касается детей, то этот критерий, очевидно, едва ли может быть использован. Следовательно, многие дети, страдающие эмоциональными расстройствами, были ошибочно отнесены к категории умственно неполноценных. Однако подобные случаи легко выявить посредством тщательного исследования истории болезни ребенка и его поведения.

Следует отметить также и тот факт, что у умственно неполноценных людей могут возникать и расстройства личности. Речь здесь идет только о том, что не существует прямой связи между этими двумя состояниями. Одно может возникать и отдельно от другого.

К расстройствам личности относятся как относительно легкие неврозы, так и более серьезные состояния, называемые психозами. То, что мы называем «безумием» и «сумасшествием», относится именно к этой последней категории. Наиболее часто встречающимся видом психоза является шизофрения; другой хорошо известный пример — маниакально-депрессивный психоз. Так как изучение неврозов и психозов является предметом патопсихологии, то мы будем рассматривать эти случаи в своей книге только в отношении обсуждаемых нами тем. Мы уже ссылались на исследование психотизма в связи с ролью психологического фактора в нарушениях поведения (гл. 5).

Для диагностики и классификации случаев умственной неполноценности, или слабоумия, были установлены несколько критериев. На практике наиболее ходовыми являются психометрический и правовой или социологический. Первый основан на результатах тестов на интеллект и выражается в виде коэффициента интеллекта. В соответствии с этим определением границей между нормой и умственной неполноценностью считается коэффициент интеллекта 70, который примерно соответствует двум стандартным отклонениям вниз от среднего значения в таких тестах, как методика Стэнфорд — Бине 1937-го года и Шкала Векслера. Приведенная ниже классификация была впервые предложена Терменом (89, с. 79). Она основана на варианте нормального распределения Стэнфорд — Бине и получила обширное применение.

Тупоумие, иногда классифицируемое как слабоумие, — 80–90.

Пограничная неполноценность, иногда классифицируемая как тупоумие, часто как слабоумие, — 70–80.

Мороны — 50–70.

Имбецилы — 20–50.

Идиоты — меньше 20.

Пользуясь этой классификацией, необходимо принять во внимание определенные тонкости. Во-первых, всегда нужно помнить о том, что границы между соседними группами настолько же произвольны, как и между нормой и умственной неполноценностью. Результаты теста представляют собой непрерывную градацию, различия заключаются только в степени тяжести, несмотря на то что социальные последствия значительных различий в уровне развития способностей могут различаться качественно. Во-вторых, данная классификация была основана на методике, которая предусматривает стандартное отклонение в распределении IQ в 12 пунктов. Значение показателей IQ по тестам, стандартные отклонения которых сильно отличаются от этого, может иметь совсем иной смысл в том, что касается общего показателя распределения. В современном варианте теста Стэнфорд — Бине и Шкалы Векслера стандартное отклонение предусмотрено где-то в размере 15–16. Стандартные отклонения некоторых других тестов, определяющих IQ, намного выше — 20 или 25 (см., например, 21).

Несмотря на все эти ограничения, приведенная выше классификация IQ приобрела огромную популярность. В методическом пособии, изданном в 1954 году специальным комитетом Всемирной организации по охране здоровья, было вновь утверждено определение степеней умственной неполноценности именно на основе показателей IQ (см. 10, с. 57). Однако вместо терминов «морон», «имбецил» и «идиот» были рекомендованы более безобидные обозначения: «легкая степень», «средняя степень» и «тяжелая степень» патологии. Следует упомянуть также и то, что применительно ко взрослым степени тяжести умственной неполноценности могут быть описаны с точки зрения достигнутого человеком умственного возраста. В соответствии с этим легкая степень патологии (морон) соответствует умственному возрасту между восемью и двенадцатью годами, средняя степень (имбецил) — между тремя и семью годами, а тяжелая степень (идиот) — умственному возрасту меньше трех лет.

Юридическое и социологическое определения слабоумия особо выделяют социальную неадекватность, несоответствие социальным запросам. В Британии термин применяется в соответствии с Актом об умственной неполноценности 1913 года и его последующими редакциями, где умственная неполноценность весьма неточно определена как «состояние, характеризуемое неполнотой умственного развития или его задержкой, возникшее в возрасте до восемнадцати лет, обусловленное наследственными причинами или же являющееся следствием заболевания или травмы» (см. 93, с. 5). В дополнительных разъяснениях различных степеней тяжести умственной неполноценности наиболее четко прослеживаются общие характеристики. Так, идиот описывается как человек, настолько неполноценный, что не имеет возможности противостоять распространенным физическим угрозам; имбецил — как человек с такой степенью неполноценности, которая не позволяет ему управлять своими делами; а умственно отсталый[49] — как человек, который по причине своей умственной неполноценности требует ухода, надзора или контроля в целях собственной безопасности или безопасности окружающих.

В Америке ответственность за принятие законов, имеющих отношение к диагностике и лечению умственно неполноценных людей, лежит на правительственных учреждениях штата. По этой причине официально принятые определения и соответствующие порядки в разных штатах свои. Порто и Корбет (70), проведя недавно исследование и обращая внимание на существующие различия, рекомендуют применение определенных методик. Для этого они предлагают следующее определение умственно неполноценных: «Это те люди, которые по причине необратимой задержки или остановки умственного развития, имеющей место с раннего возраста, не способны жить и управлять своими делами самостоятельно».

Пытаясь определить количественное значение оценки социальной адекватности, Долл (27) разработал Винландскую шкалу социальной зрелости. Эта шкала состоит из 117 вопросов, сгруппированных по годам, и направлена на определение способности человека удовлетворять актуальные потребности, заботиться о себе и нести ответственность за свои поступки. Требуемая информация по каждому пункту добывается не с помощью тестирования, но посредством беседы с осведомленными лицами или самим испытуемым. На основе того, что пациент действительно способен делать в повседневной жизни, выделяются следующие категории: общее самообслуживание, самостоятельное питание, самостоятельное одевание, самостоятельность в принятии решений, профессиональная деятельность, общение, передвижения, социализация. Социальный возраст (СВ) и социальный коэффициент (СК) могут быть определены на основе результатов тестирования испытуемого по данной шкале.

Корреляции между Винфиландской шкалой социальной зрелости и методикой Стэнфорд — Бине различны, но в общем их разница недостаточна для того, чтобы доказать, что эти две шкалы охватывают разные аспекты поведения. Винфиландская шкала показала себя особенно полезной для терапевтов как основание для принятия решения о помещении в специализированное учреждение. Таким образом, человек, признанный умственно неполноценным по результатам теста Стэнфорд — Бине, может быть способен вполне удовлетворительно функционировать вне стен специализированного учреждения, если его социальный возраст по Винландской шкале адекватен.

С другой стороны, не стоит принимать результат Винфиландской шкалы социальной зрелости за истину, не обладая достаточным объемом информации о том, как ребенок жил дома. Нормативы по этой шкале были выведены на основе данных по 620 испытуемым, среди которых было по 10 мужчин и 10 женщин каждой возрастной группы от рождения до тридцати лет. Таким образом, количество испытуемых каждого конкретного возраста оказывается слишком малым для того, чтобы обеспечить достаточную стабильность норм. Более того, испытуемые в массе своей были выходцами из американских семей среднего класса. Очевидно, что многие вопросы, например, те, которые имеют отношение к самостоятельным прогулкам, привычным расходам и тому подобные, будут иметь совершенно разное значение для детей разного социоэкономического уровня или принадлежащих к конкретным малым группам. В таких случаях определяющую роль в формировании отклонений от нормы скорее будут играть культурные различия в методах воспитания детей, чем уровень способностей ребенка. Точно так же значительное количество вопросов не подойдет для тестирования детей-сирот.

За последние годы появилось большое количество сторонников мнения о том, что необходимо применять образовательный критерий при классификации умственной неполноценности. Эта тенденция, вне всякого сомнения, обусловлена повышением заинтересованности в обеспечении образовательными пособиями умственно отсталых детей, не являющихся пациентами специализированных учреждений. Среди факторов, которые также способствовали возникновению этой тенденции, можно отметить такие, как переполненность специализированных учреждений, признание обучаемости многих умственно неполноценных детей, прогресс в разработке специализированных обучающих методик, доступных даже детям с низким уровнем интеллекта, а также создание местных и национальных групп родителей и иных заинтересованных лиц (например, Национальная ассоциация в поддержку детей с задержкой умственного развития). Образовательные классификации направлены в основном на определение умственно неполноценных с чуть более высоким показателем интеллекта. В общем, такие программы называют умственно неполноценными детей с относительно серьезными дефектами интеллектуального развития, тогда как «дети с задержкой умственного развития», «умственно отсталые» и «дети с недостатками умственного развития», по мнению их составителей, — это те дети, которые вполне могли бы получать образование в рамках школьной системы обычно в специализированных классах (18, 49, 78, 95). Большая часть таких случаев попадает в пограничную категорию и в категорию моронов на основе показателей коэффициента интеллекта, несмотря на то что необходимо принимать во внимание и остальные факторы, в том числе: физические дефекты, общее состояние здоровья, социальную зрелость и эмоциональную адаптацию.

Требующие надзора люди с тяжелой формой умственной неполноценности могут жить в специализированном учреждении или дома. Многообещающие результаты были получены при применении программ домашнего обучения детей в тяжелых случаях умственной неполноценности (24, 101). Такими программами были предусмотрены услуги специально обученного, приходящего на дом преподавателя, работающего как с детьми, так и с родителями. Это давало матери возможность каждый день заниматься со своим ребенком по программе, направленной на развитие у ребенка элементарных навыков самообслуживания, речи, мышечной координации и контроля над эмоциями.

В некоторых определениях умственной неполноценности упоминается также этиология (или причинные факторы). Так, Долл (26, с. 215) определял умственную неполноценность как совокупность следующих шести критериев: «(1) несоответствие социальным требованиям, (2) имеющее отношение к умственной неполноценности, (3) обусловленное задержкой развития, (4) возникающее в зрелом возрасте, (5) имеющее конституциональную природу, (6) в принципе неизлечимое». Это определение вызывает сомнения по двум причинам. Во-первых, оно требует более основательного знания причин формирования умственной неполноценности, чем на том уровне информированности, который удается обеспечить в большинстве случаев. Во-вторых, логическим следствием такого рода диагностики будет предсказание возможного конечного результата всех возможных форм обучения и психотерапии. Эти требования очевидно ограничивают применение этого определения; неизбежно будет отнесение большинства людей с низким коэффициентом интеллекта к категории «неопределенных». Более того, существует реальная возможность того, что какая-либо форма умственной неполноценности, неизлечимая в наши дни, в недалеком будущем будет излечиваться при помощи новых терапевтических методов.

Попытка объединить этиологические умозаключения в цельную концепцию умственной неполноценности в свою очередь привела к возникновению понятия «псевдослабоумие», которое обозначает людей, которые в конце концов достигли нормального уровня умственного развития в результате обучения, образования или иных перемен в окружающей среде. Этот термин также не смог в какой-то мере прояснить ситуацию, наоборот, внес некую сумятицу, так как умственно неполноценные испытуемые у одного исследователя могут оказаться псевдослабоумными у другого.

Очевидно, что понятие умственной неполноценности не было определено конкретно, ясно и точно. Однако мы сможем в той или иной мере разобраться в ситуации, если осознаем тот факт, что умственная неполноценность — это по крупному счету административная категория. Само понятие возникло по причине практической необходимости содержания таких людей в специализированных учреждениях, обучения их в специализированных классах и так далее. В некоторой степени характер имеющихся в распоряжении методик влияет на отнесение конкретного случая к той или иной категории. В одном все психологи сходятся: при диагностике каждого отдельного случая необходимо основываться на множественных критериях. Здесь следует принимать во внимание коэффициент интеллекта (лучше, если это будет совокупность результатов нескольких тестов на интеллект), а также информацию о социальной зрелости пациента на основе проявлений ее в повседневном поведении. Необходима подробная информация о его актуальном физическом состоянии и знание истории болезни. Все эти факты стоит интерпретировать в свете информации о прошлом пациента, домашнем окружении, семейных условиях, а также эмоциональных и мотивационных факторах.

Мнения о том, как часто встречаются среди населения случаи умственной неполноценности, также расходятся, но самые тщательные и дотошные исследования указывают на 1–2 %. Процентные показатели этих исследований разнятся в том числе и по причине того, что применялись разные критерии умственной неполноценности (психометрический, социальная адекватность или какой-либо другой), а также потому, что ее границы были установлены на разных уровнях. Географическое положение также играет не последнюю роль, так как частотность в одних районах выше, чем в других.

Возраст, в свою очередь, тоже будет влиять на оценку частоты, так как относительно недолгая предполагаемая продолжительность жизни умственно неполноценных позволяет их пропорции среди населения казаться выше, чем она есть на самом деле, если выборку составляют только дети, а не люди всех возрастов.

С похожими трудностями столкнулись и попытки определить относительную частоту различных степеней тяжести умственной неполноценности. Среди пациентов специализированных учреждений приблизительно 15 % идиотов, 35 % имбецилов и 50 % моронов (97). Но процент умственно неполноценных с более высоким уровнем интеллекта среди лиц, не являющихся пациентами подобных учреждений, несомненно, намного выше, так как такие люди способны обходиться без посторонней помощи или получать достойный уход дома. Относительные пропорции различных степеней тяжести умственной неполноценности также варьируются в различных учреждениях в зависимости от характера имеющихся методик оценивания и правил приема в каждое из учреждений.

Описательные категории. Умственно неполноценные также классифицируются по клиническим типам на основе различий в физическом состоянии. Мы рассмотрим только наиболее распространенные и самые известные категории. Более подробное описание и более полную информацию каждой разновидности вы можете найти в работах Сарасона (77). С данными исследований, ориентированных больше на медицинские аспекты проблемы, вы можете ознакомиться в классической работе Тредголда и Содди (93), а также в последних публикациях Бенды (8, 9, 10). Среди популярной литературы, посвященной этому вопросу и предназначенной конкретно для родителей, можно назвать книгу Хейзера (40).

Одной из наиболее известных особых клинических разновидностей является монголизм, к которому относятся от пяти до десяти процентов всех клинических случаев. Этот тип характеризуется наличием физических черт, которые характерны для более ранних стадий эмбрионального развития, отсюда и название, иногда служащее для описания этого случая, — «незавершенный ребенок». К этим эмбриональным чертам относятся перекошенные глазные впадины и нависающие над глазами складки кожи, которые придают таким людям внешнее сходство с представителями монголоидной расы. Именно эти черты обусловили такой неудачный выбор имени. Разумеется, это состояние не имеет никакого расового подтекста. Ученые предлагали и другие названия, например, «перистатическая аменция» (29) или «врожденная акромикрия» (9), но, кажется, пройдет немало времени, пока термин «монголизм» уступит место технически более подходящему определению.

Случаи монголизма можно также легко узнать по другим физическим характеристикам, таким как: маленькая круглая головка; гладкая, влажная отечная кожа; потрескавшийся язык и короткие, толстые пальцы. Самыми распространенными объяснениями этого состояния являются ссылки на эндокринные нарушения или погрешности питания во время внутриутробного развития, оказавшие воздействие на организм на ранней стадии формирования (7, 9). Бесспорным фактором является также возраст матери; процент монголизма среди рожденных матерями старше сорока лет намного больше, чем среди рожденных более молодыми матерями. Несмотря на это, такие дети могут рождаться и у совсем молодых матерей, да и у женщин любого возраста, неполноценное внутриутробное развитие плода у которых было обусловлено каким-либо заболеванием или иными патологическими состояниями.

В связи с ранее упомянутым близнецовым исследованием Каллмана (о котором говорилось в главе 9), Аллен и Барофф (1) провели анализ частоты встречаемости монголизма среди монозиготных и дизиготных близнецов и их сиблингов. Полученные ими данные указывают на то, что частота встречаемости монголизма среди дизиготных близнецов приблизительно такая же, что и среди их младших сиблингов. Из этого они сделали вывод о том, что патологический фактор, являющийся причиной монголизма, — это не просто временное, преходящее явление, действующее во время протекания беременности, но причины его следует искать в относительно необратимых изменениях в репродуктивной или эндокринной системе матери. Также получены свидетельства того, что среди монозиготных близнецов невозможно различие по монголизму. Это открытие говорит о том, что для рождения ребенка с монголизмом необходимо влияние этиологического фактора либо на генетически предрасположенный эмбрион, либо он должен начать воздействие на самой ранней стадии, когда происходит деление оплодотворенного яйца.

Приблизительно с такой же частотой, что и монголизм, встречается другой тип умственной неполноценности, связанный с церебральным параличом. Обычно считается, что к этой категории относятся повреждения мозга, причиненные применением инструментов при родах, или трудными родами, преждевременными родами, аноксимией (нарушением снабжения кислородом) и инфекционными или токсическими факторами, действующими в период внутриутробного развития или в раннем детстве. Моторные нарушения различного характера и степени серьезности являются определяющими характеристиками этой клинической разновидности. Однако следует отметить, что эти моторные симптомы могут иметь место и при отсутствии умственной неполноценности. На самом деле, значительный процент случаев церебрального паралича характеризуется нормальным или высоким уровнем умственного развития. Более того, у определенного количества пациентов с церебральным параличом с диагнозом «умственная неполноценность» недостатки умственного развития могут являться следствием не повреждений мозга, а влияния моторных симптомов на процесс обучения. Этот тип воздействия был рассмотрен в главе 5 в качестве примера соматопсихологического влияния.

Остальные разновидности умственной неполноценности встречаются относительно редко, обычно менее чем у одного процента пациентов специализированных учреждений. Микроцефалы отличаются очень маленьким, остроконечным черепом, который похож на «сахарную голову». Гидроцефалы отличаются очень большим размером черепа и наличием избыточного объема цереброспинальной жидкости в мозге. Кретина легко определить по недоразвитости психики, грубой толстой коже, облысению и некоторым психическим характеристикам. Причиной кретинизма была признана гипофункция щитовидной железы. Введение вытяжки щитовидной железы на ранних этапах жизни ребенка обычно обеспечивает значительное улучшение как физического, так и психического состояния, хотя в некоторых случаях индивиды невосприимчивы к этому виду терапии. Причины микроцефалии и гидроцефалии до сих пор недостаточно хорошо изучены, но существуют свидетельства роли пренатальных факторов, среди которых можно отметить питание матери, токсины, инфекционные заболевания и радиацию.

Еще одним редким, но легко узнаваемым клиническим типом является фенилпирувическая аменция (слабоумие). Эти случаи определяются по присутствию фенилпирувической кислоты в моче, что происходит в результате наследственного метаболического нарушения. Возникновение этого состояния, по-видимому, обусловлено наличием единственного рецессивного гена; у людей с нормальным уровнем развития умственных способностей такое состояние никогда не наблюдалось. Часто к этому состоянию добавляются и моторные симптомы; ему обычно соответствует тяжелая степень умственной неполноценности. Еще одним наследственным метаболическим нарушением является амауротическая идиотия. Она представляет собой совокупность нарушений, появляющихся в различные периоды детства и различающихся с точки зрения клинической симптоматики и степени тяжести умственной неполноценности.

Также следует сказать о роли резус-фактора как причины умственной неполноценности. Несмотря на то что резус-фактор не выражается присутствием каких-либо природных антител в крови человека, он может провоцировать их выработку при попадании в кровь человека, у которого этот фактор отсутствует (то есть у людей с отрицательным резус-фактором). Было доказано, что около пятнадцати процентов населения имеют отрицательный резус-фактор, и по этой причине восприимчивы к выработке этих антител. Были получены некоторые данные о влиянии такой ситуации на эмбриональное развитие. Во-первых, следует отметить, что происходит определенный процесс обмена кровью между матерью и плодом в период внутриутробного развития. Если у матери отрицательный резус-фактор, а у ребенка — положительный, то в процессе такой беременности будет происходить выработка антител в крови матери. Эти обстоятельства обычно не отражаются на первенце, так как требуется определенное количество времени для того, чтобы в крови матери, могло образоваться достаточное количество антител. Однако следующий ребенок с положительным резус-фактором может получить серьезное заражение фетальной крови, что является причиной серьезного физического синдрома, известного как эмбриональный эритобластоз (32).

Была выдвинута гипотеза о том, что в тех случаях, когда резус-несовместимость матери и ребенка не приводит к возникновению сколько-нибудь заметных физических нарушений, воздействия этой ситуации на кровь эмбриона вполне достаточно для того, чтобы ребенок отставал от нормы по темпу развития мозга, что приводит к умственной неполноценности. Изучая группу крови умственно отсталых детей и их матерей, Яннет и Либерман (98) обнаружили доказательства того, что небольшой процент умственно неполноценных пациентов специализированных лечебниц не относятся ни к одному из известных нам клинических типов, а умственная неполноценность в их случае может оказаться следствием резус-несовместимости. Процентное содержание детей с положительным резус-фактором и матерей с отрицательным в таких группах значительно выше, чем данные по населению в целом, а также по контрольным группам умственно неполноценных, составленным из пациентов с иными клиническими диагнозами. Дальнейшие исследования Яннета и Либермана (99, 100) показали, что несовместимость матери и ребенка по другим основным группам крови может также привести к умственной неполноценности. С другой стороны, последние исследования других ученых привели к получению противоречивых результатов о влиянии несовместимости групп крови на возможность возникновения умственной неполноценности (14, 33, 37, 80, 84, 85). Могут ли какие-либо случаи умственной неполноценности быть объяснены с помощью этой этиологии, должно остаться открытым вопросом до тех самых пор, когда дальнейшие исследования смогут предоставить нам более убедительную информацию.

Огромный процент всех умственно неполноценных, в том числе и более половины всех пациентов специализированных учреждений, не попадают ни под какую специфическую клиническую категорию. Такие люди внешне практически неотличимы от нормальных, их недостаток заключается только в умственной неполноценности. Степень умственной неполноценности в этом случае относительно незначительна, почти все пациенты попадают под показатели морона и имбецила слабой стадии. Обе эти причины указывают на то, что таких людей вряд ли стоит помещать в специализированные учреждения, в отличие от пациентов с выраженными чертами той или иной специфической клинической группы. Следовательно, и относительная частота встречаемости их среди всего населения, вполне возможно, намного выше, чем об этом говорит институциональная статистика.

Сарасон (77) применял термин «садовая разновидность слабоумия» в отношении этого класса умственно неполноценных. Другие популярные названия: простая, неклиническая и субкультурная умственная отсталость. Некоторые авторы выделяют семейный тип, который предполагает появление нескольких случаев простой умственной отсталости среди членов одной семьи, и недифференцированные или спорадические случаи, встречающиеся в семьях, остальные члены которых нормальные. Семейный тип часто связывают с наследственной формой слабоумия. Однако, как было показано в главе 9, тот факт, что умственная неполноценность имеет тенденцию быть «семейным недугом», может быть воспринят равно как свидетельством влияния среды, так и наследственной обусловленности. В этой связи интересно обратить внимание на то, что исследования, которые отмечают повышение интеллектуального уровня вследствие специального обучения, указывают также на то, что именно случаи простого слабоумия оказываются наиболее восприимчивыми к такому обучению (45, 46). Также будет уместно упомянуть тот факт, что случаи простого слабоумия чаше всего встречаются в семьях с низким социоэкономическим статусом, тогда как специфические клинические случаи могут появиться в практически любой семье (15, 38). Дефекты, относящиеся к этой последней группе, чаще, чем случаи простого слабоумия, встречаются в семьях со средним или высоким уровнем интеллектуального развития и социоэкономическим уровнем. Неблагоприятный семейный климат может оказаться причиной задержки интеллектуального развития по крайней мере в некоторых случаях простого слабоумия.

Несомненно, такие термины, как «садовая разновидность» и «простое слабоумие», более точно отражают то, что мы знаем об этом типе умственной неполноценности, чем некоторые другие предлагаемые определения, — «неизученность» будет, пожалуй, самой честной их характеристикой. Если мы будем объяснять воздействием наследственных факторов те случаи, в которых не проявляются никакие структурные недостатки, то нам остается признать слабоумие некоей химической субстанцией, которая передается на уровне генов! Если нет проявлений структурных дефектов, то что же наследуется в таких случаях? Более конкретные свидетельства наследственной обусловленности, судя по всему, могут быть обнаружены только в тех случаях, где имеют место так называемые вторичные формы умственной отсталости. Состояние секреторных желез и метаболизм матери, группа крови и даже строение тела матери, которое может быть причиной трудных родов, вне всякого сомнения, обусловлены наследственностью. Конечно, с одной стороны, можно доказать, что в таких случаях слабоумие является всего лишь косвенным следствием наследственных причин. Но это только доказывает искусственность наследственной и средовой теорий, особенно в случае применения их для объяснения поведения. Большее практическое значение имеет классификация, предложенная в главе 3, — деление на структурно и функционально обусловленные состояния. Все специфические клинические разновидности слабоумия, описанные выше, относятся к структурно или органически детерминированным, и поэтому на них можно с некоторым успехом воздействовать при помощи специально организованного обучения. В такой ситуации структурные дефекты уменьшаются с приобретением навыков нормального поведения. Некоторые случаи «простого слабоумия» являются функционально обусловленными, и поэтому они намного более восприимчивы к обучению.

Велика вероятность того, что при дальнейшем изучении большой группы случаев «простого слабоумия» эта категория будет разделена на несколько особых типов с различной этиологией. Проводя посмертное изучение пациентов с простым слабоумием, Бенда (10) обнаружил свидетельства нарушений дифференциации клеток и иных аномалий развития нервной системы. На основе этих открытий Бенда сделал вывод о том, что в основе умственной неполноценности группы простого слабоумия, которой он дал название «простая олигофрения», всегда лежат наследственные неврологические нарушения. Исследование, проведенное Страуссом и его помощниками (88), к которому мы еще вернемся в дальнейшем, было посвящено эндогенным и экзогенным формам умственной неполноценности и также указало на органические причины умственной неполноценности в некоторых случаях простого слабоумия.

С другой стороны, некоторые авторы обращают наше внимание на разноплановые факторы среды, которые могут иметь место в этиологии простой умственной неполноценности (57; 77, гл. 6). Дети, воспитывающиеся в непривилегированных семьях, явно лишены возможностей для развития таких функций, как вербальное восприятие и абстрактное мышление, которые представляют собой главный критерий интеллекта в наших культурных условиях. В то же время есть семьи, в которых принято поощрять «методы самоуничижения» (57), например: ожидание провала, формирование низкой самооценки, конкретное, а не абстрактное мышление, а также подавление вербализации и склонности к исследованию. В такой социальной среде у ребенка с трудом может сформироваться мотивация к достижению успехов в обучении. Следует отметить, что некоторые психологи классифицируют все случаи умственной неполноценности, обусловленные культурной депривацией, как «псевдослабоумие» (см, например, 26, 36, 42, 76). Однако по психологическим проявлениям такой тип простого слабоумия является настолько же «настоящим», как и умственная неполноценность, обусловленная наличием органических дефектов.

Виды классификации по этиологии. Концепция псевдослабоумия является примером попыток определять типы умственной неполноценности по их этиологии. Ранее в этой главе говорилось о том, что во многом предлагаемые определения умственной неполноценности связаны с рассмотрением этиологического критерия. В некоторых системах классификации клинических разновидностей этиологические концепции находят более специфическое применение, служа для дифференциации разных типов умственной неполноценности. Максимально ориентированной на этиологию является классификация Тредголда (93), получившая многолетнее признание (93). Не так давно Бенда (9) предложил свою систему, основанную на причинных факторах. Схема Бенда включает в себя три критерия для классификации умственной неполноценности, а именно: (1) наследственные или обусловленные средой причины, (2) характер патогенного фактора и (3) время действия патогенного фактора.

Что касается этого третьего критерия, Бенда выделяет в основном пренатальные, паранатальные (в процессе родов) и постнатальные нарушения. Более того, в свете знания хронологии развития человеческого зародыша и плода в имеющем исключительное значение пренатальном (внутриутробном) периоде можно более точно установить время возникновения специфических клинических разновидностей умственной неполноценности. Например, было установлено, что монголизм является результатом нарушений в развитии плода на шестой — двенадцатой неделе беременности. Среди наиболее хорошо изученных видов патогенных факторов можно назвать наследственные метаболические нарушения (как в случае амауротической и фенилпирувической аменции), пренатальные эндокринные расстройства и погрешности в питании (как при кретинизме и монголизме); травматические факторы, такие как механические повреждения при родах, кислородное голодание, рентгеновское обследование, корь, перенесенная матерью в период беременности, а также серьезные инфекционные заболевания мозга, случившиеся в детстве, так как это может привести к воспалению мозга.

Исследования в области этиологии умственной неполноценности, несомненно, имеют первостепенное значение. Рассмотрение всех возможных этиологических факторов, определяющих каждый конкретный случай, также представляет собой необходимую основу для принятия правильных административных решений. Несмотря на это, в качестве критерия классификации, этиология оказалась неэффективной, причем как минимум по двум причинам. Во-первых, остаются неохваченными большие группы умственно неполноценных, в случае которых выяснить причинные факторы не представляется возможным. Самым ярким примером могут послужить случаи простого слабоумия, хотя знание этиологии других клинических разновидностей также далеко не полное. По мере сбора новой информации необходимо пересматривать системы классификации и переносить определенные клинические разновидности из одной категории в другую. Единственный вывод, который можно сделать на основе полученных при проведении последних исследований данных, это заключение о том, что пренатальные и пара-натальные факторы играют намного более значительную роль в возникновении умственной неполноценности, чем считалось ранее (см. 10, 50, 55, 68).

Вторая проблема в применении этиологических классификаций обусловлена тем, что сходные с точки зрения симптоматики патологические состояния могут иметь совершенно разную этиологию. Например, микроцефалия в некоторых случаях является результатом действия неких травматических пренатальных факторов, таких как, например, корь или рентгеновское облучение. В других случаях она выступает следствием наследственных дефектов развития.

Эндогенная и экзогенная умственная неполноценность. Этиологическое различие, породившее масштабные исследования, — это различие между экзогенной и эндогенной умственной неполноценностью. Если коротко, то экзогенной считается умственная неполноценность, явившаяся следствием повреждения мозга, а эндогенная умственная неполноценность — это низкий интеллект без свидетельств какой-либо неврологической травмы. Разные авторы по-разному пользуются этими терминами. Страусе и его сотрудники (88) используют их в узком смысле, не рассматривая случаи с острой неврологической симптоматикой, которая, характерна для специфических клинических случаев. Соответственно Страусе относит к эндогенным и экзогенным случаям подгруппы простого и не клинического слабоумия. Так как рассматриваются относительно легкие неврологические расстройства, экзогенная умственная неполноценность чаще всего определяется в случае пренатальных и постнатальных травм, преждевременных или трудных родов или перенесенных в детстве инфекционных заболеваний. Как правило, такие случаи, в отличие от эндогенной умственной неполноценности, также имеют место в семьях с нормальным уровнем интеллектуального развития.

Масштабные исследования, проведенные Страуссом и другими учеными, указывают на то, что с психологической точки зрения случаи экзогенной умственной неполноценности отличаются от эндогенной по своим характеристикам (см. 77, глава 5; 88). В показателях тестирования пациентов с повреждениями мозга наблюдается искажение восприятия и формирования понятий. Также они склонны лучше справляться с вербальными, чем с невербальными заданиями, тогда как в случае эндогенной умственной неполноценности происходит обратное. К тому же их поведение чаще, чем поведение пациентов с эндогенной умственной неполноценностью, характеризуется как неустойчивое, неконтролируемое и несдержанное.

Некоторые исследователи обратили внимание на сходство между поведением экзогенных умственно неполноценных и поведением взрослых, получивших травму мозга. Сходство также было отмечено между результатами тестирования экзогенных умственно неполноценных и детей с церебральным параличом, у которых повреждения мозга определяют как моторные, так и психологические нарушения. Все эти открытия, подтвержденные многими независимыми учеными, прямо указывают на тот факт, что повреждения мозга проявляются в виде узнаваемого комплекса психологических нарушений, который противопоставлен общей неполноценности эндогенных слабоумных. В то же время следует помнить о том, что между пациентами с повреждениями мозга и без них всегда обнаруживалось много общего. У некоторых больных с повреждениями мозга ожидаемые дефекты могут и не проявиться, а некоторые люди без повреждений мозга демонстрируют явную неполноценность. Соответственно постановка диагноза «экзогенность» на основе только лишь поведенческих характеристик, при отсутствии точных данных о наличии повреждения мозга в истории болезни или в данных неврологического обследования, не имеет под собой достаточного основания.

Следует упомянуть еще одну немаловажную деталь. Последнее исследование Ноблоха, Пасаманика и их сотрудников (55, 50) показало, что большая часть случаев низкого уровня интеллекта (если не все) в раннем детстве обусловлена повреждениями мозга. Иначе говоря, случаи эндогенной умственной неполноценности на ранних этапах жизни относительно редки. На основе этого открытия исследователи смогли предположить, что дополнительные случаи умственной неполноценности, диагностируемые в более старшем возрасте, могут оказаться результатом образовательной и других видов культурной депривации, оказывающей влияние на растущего ребенка (50). Эти авторы утверждают, хотя и не абсолютно, что процент умственной неполноценности с органической этиологией относительно невелик и что среди этих случаев основное место занимают обусловленные средой повреждения мозга.

Мультифакторная и унифакторная патология. Также умственную неполноценность по этиологической природе часто подразделяют на обусловленную одним патологическим фактором и вызванную действием нескольких факторов. В обоих случаях факторы могут быть как наследственными, так и средовыми, различие заключается только в количестве факторов. Первыми это разделение предложили Пирсон и Иедерхольм в 1914 году, затем эту теорию в своих трудах продолжил разрабатывать Фрейзер Роберте (74). Мультифакторная умственная неполноценность рассматривается в качестве самого низкого уровня интеллекта; унифакторная неполноценность обусловлена воздействием специфического патологического состояния или несчастным случаем, ставшим причиной появления умственных дефектов независимо от иных сопутствующих обстоятельств. Фрейзер Роберте связывает это разграничение с уровнем тяжести дефекта. Так, он настаивает на том, что в случае более развитого интеллекта (в первую очередь мороны) имеет место множественная этиология, а в случае более низкого уровня умственного развития (преимущественно имбецилы и идиоты) имеется этиология унифакторная.

Доказательства вышеизложенной гипотезы можно получить из трех основных источников. Во-первых, масштабные исследования показали, что результаты тестов на интеллект приближаются к нормальным показателям, когда моронов включают в выборку испытуемых с нормальными и повышенными показателями интеллекта, но значительно отклоняются от нормы при включении в группу имбецилов и идиотов. Количество испытуемых с коэффициентом интеллекта меньше 45 значительно превышает ожидаемое. Этот вопрос уже был рассмотрен в главе 2. Это открытие перекликается с гипотезой о том, что, за исключением тех случаев, где присутствует единичный патологический фактор, большая часть случаев с низким уровнем развития интеллекта будет иметь случайное распространение по всему спектру показателей.

Второй тип доказательств основан на семейном сходстве. Случаи с низким уровнем развития интеллекта встречаются в семьях, члены которых могут находиться на любом интеллектуальном уровне, тогда как случаи более высокого уровня развития интеллекта слабоумных в основном встречаются в семьях с низкими интеллектуальными показателями (38, 74). Таким образом, среднее значение коэффициента интеллекта сиблингов моронов ниже, чем у сиблингов имбецилов и идиотов. Похожие данные были получены в ходе изучения социоэкономического уровня и профессиональной принадлежности родителей умственно неполноценных детей, когда было выяснено, что случаи с более высоким уровнем развития интеллекта в основном встречаются в семьях с низким социоэкономическим статусом, тогда как случаи с низким уровнем развития интеллекта в этом отношении демонстрируют широкий спектр распространения среди всего населения (15, 38, 69, 74).

Некоторые авторы не подразделяют случаи умственной неполноценности по критерию степени тяжести дефекта, но предполагают, что простое слабоумие может иметь множественную этиологию, тогда как специфические клинические разновидности являются результатом действия единичного патологического фактора. Несколько иную гипотезу предложил Льюис, который подразделял случаи простого слабоумия на субкультурные и патологические (54), причем к этим последним относились все случаи, обусловленные наличием явной органической патологии. Сложно сделать выбор среди всего разнообразия оснований для дифференциации, так как полученные в результате категории во многом перекликаются. Так, значительное количество случаев более высокого уровня развития интеллекта у умственно отсталых — это случаи простого слабоумия. Только сейчас мы видим, что некоторые из них могут также иметь и органическую патологию, поэтому трудно отнести каждый индивидуальный случай к экзогенным или эндогенным с точки зрения этиологии. Тем не менее разделение этиологии на мультифакторную и унифакторную кажется перспективным, а данные, собранные в качестве доказательства данной теории, должны помочь нам составить лучшее представление о причинах умственной неполноценности.

Что касается общего состояния здоровья, восприимчивости к заболеваниям и физического развития, показатели умственно неполноценных как группы находятся значительно ниже нормы. Статистика смертности указывает на высокую смертность и низкую продолжительность жизни умственно неполноценных. При изучении 344 идиотов и 424 имбецилов была установлена средняя продолжительность жизни — 19, 0 лет для первых и 26,6 лет для вторых (43). В общем, чем ниже интеллектуальный уровень, тем меньше продолжительность жизни. Прогресс в области медицины и повышение качества содержания и ухода за пациентами специализированных учреждений для умственно неполноценных подает надежду на повышение этих показателей. Но факт остается фактом: в нынешней ситуации умственно неполноценные живут намного меньше, чем люди с нормальным уровнем развития интеллекта.

Показатели роста и веса также свидетельствуют о том, что умственно неполноценные отстают от нормального населения в плане физического развития. Все исследования пациентов специализированных учреждений для умственно неполноценных и учеников специализированных классов для детей с задержкой умственного развития смогли выявить небольшие, но значимые расхождения в средних показателях роста и веса (34, 65). Если точнее, то данные совпадают так же, как и при всех сравнениях такого рода. По данным одного из исследований, 44 % умственно неполноценных детей достигли или превысили средний показатель веса для нормальных детей, а 45 % достигли или превысили соответствующий средний показатель роста (65). Напомним, что полное совпадение засчитывается тогда, когда 50 % членов одной группы достигают или превышают средний показатель для другой группы.

В то же время групповые тенденции выявили стойкие различия не только между нормальными и умственно неполноценными людьми, но и между различными степенями тяжести умственной неполноценности. Годдар (34) собрал большой объем данных о весе и росте приблизительно 11000 пациентов 19 американских специализированных учреждений для умственно неполноценных в возрасте от раннего детства до шестидесяти лет. На рисунках 69 и 70 изображены кривые средних показателей роста и веса по возрастным группам по каждому из четырех уровней развития интеллекта: идиоты, имбецилы, мороны и нормальные. Данные по мальчикам приведены на рисунке 69, а данные по девочкам — на рисунке 70. Следует отметить, что кривые для четырех интеллектуальных уровней демонстрируют слабую, но устойчивую тенденцию к сопровождению умственной неполноценности физическими дефектами. Эта закономерность наиболее ярко проявляется в подростковом возрасте и у взрослых, а не на более ранних этапах развития. Тем не менее те же групповые тенденции очевидны и в самом раннем возрасте. Так, Ашер и Фрейзер Роберте (3) вычислили значительно более низкие показатели веса при рождении для умственно неполноценных и учеников. специализированных классов для отстающих по сравнению с нормальным населением.

Рис. 69. Средние показатели роста и веса умственно неполноценных и нормальных мальчиков различных возрастов. (Данные из Годдара, 34, с. 228.)

Рис. 70. Средние показатели роста и веса умственно неполноценных и нормальных девочек различных возрастов. (Данные из Годдара, 34, с. 228.)

Множественные физические дефекты также свойственны скорее умственно неполноценным, чем нормальным людям. Тредголд (93) представил весьма подробный обзор этих дефектов. Среди них встречаются как незначительные аномалии в строении черепа, ушные и глазные отклонения от нормы, кожные недостатки и восприимчивость к легочным и инфекционным заболеваниям, так и дефекты речи. Количество и серьезность подобных множественных недостатков в большинстве случаев пропорциональны степени интеллектуальной неполноценности. Тредголд, как и другие исследователи, счел эти недостатки свидетельством общей конституциональной неполноценности, обусловленной плохой наследственностью и проявляющейся как в психической, так и умственной неполноценности. Читатель, вероятно, уже понял, что этому есть и другие объяснения. Мы скоро вернемся к интерпретации этих данных.

Особый интерес для психологов представляет более частая встречаемость как полной глухоты, так и частичной потери слуха среди умственно неполноценных, содержащихся в специализированных заведениях, чем среди нормального населения (12, 72). Эти данные влияют на усвоение языка и на общее интеллектуальное развитие. Возможно, что определенное количество умственно неполноценных могут оказаться вполне нормальными, но плохо слышащими, не сумевшими получить соответствующее обучение, которое могло бы помочь им справиться со своим сенсорным недостатком. Даже относительно незначительное ухудшение слуха, не будучи выявленным, может оказаться достаточным для того, чтобы создать трудности в школьном обучении и межличностных контактах и, следовательно, стать причиной легкой умственной неполноценности.

При объяснении общей психической неполноценности слабоумных необходимо принять во внимание некоторые факторы. В первую очередь люди как с умственной, так и с психической неполноценностью скорее всего будут содержаться в специализированных заведениях. Умственно неполноценные, но достаточно физически развитые реже становятся пациентами подобных заведений и чаще покидают их после курса обучения и реабилитации. У таких людей больше шансов успешно справиться с профессиями, требующими применения физической силы и устойчивой психики, но с минимальными требованиями к мыслительной деятельности и планированию. Действием такого рода выборочного фактора можно в некоторой степени объяснить возрастное расхождение кривых веса и роста для людей с различным уровнем интеллекта, полученных Годдартом. Так как он изучал только пациентов специализированных учреждений, то и низкие показатели представителей более старших возрастных групп, судя по всему, стали результатом того, что самые сильные в физическом плане и наиболее способные покинули эти учреждения.

Во-вторых, объектами исследования, охватывавшего случаи умственной неполноценности с более низким уровнем интеллекта, могли оказаться и специфические клинические разновидности. Присутствие таких случаев снизило бы средние показатели физического состояния слабоумных как целостной группы. С другой стороны, когда изучению подвергаются только простые, неклинические случаи, необходимо иметь в виду, что средний социоэкономический статус таких пациентов ниже нормы. Обстановка в семье, в которой существуют проблемы с питанием, с гигиеной, с медицинским обслуживанием, вовсе не способствует развитию интеллекта. Таким образом, обычная средовая депривация не только становится причиной умственной неполноценности, но и определяет физическое состояние. Наконец, некоторые виды физической неполноценности, например, сенсорные или моторные нарушения или хронические болезни и плохое состояние здоровья, вполне могут оказаться весьма веским фактором, вызывающим задержку умственного развития. Этот этиологический механизм может стать примером соматопсихологической связи между интеллектом и психикой, рассмотренной в главе 5.

Большая часть исследований в области психологических характеристик умственно неполноценных была проведена на выборках больных с простым слабоумием. Таких исследований было значительно больше, чем тех, объектами которых выступали бы представители разных специфических клинических разновидностей; такие пациенты в основном относятся к случаям с более высоким уровнем развития интеллекта, а потому их лучше и легче тестировать; к тому же это представляет больший психологический интерес, чем специфические клинические разновидности, которые представляют собой скорее загадку для медиков. Стоит отметить тот факт, что некоторые исследователи не классифицировали клинически своих пациентов, и поэтому может оказаться, что они имели дело с разнородными случаями, среди которых основной процент составляли люди с простым слабоумием. Более того, тот факт, что простое слабоумие может быть как экзогенным, так и эндогенным, а также к нему могут относиться некоторые неопределенные специфические клинические разновидности, в свою очередь, усложняет методику обработки результатов. На основе данных исследований в этой области могут быть показаны лишь некоторые общие тенденции.

Один из вопросов, который задают себе исследователи: как коэффициент интеллекта меняется с возрастом у пациентов специализированных клиник для умственно неполноценных? Было обнаружено, что в таких группах наблюдается снижение коэффициента интеллекта с возрастом, который не остается неизменным, как коэффициент интеллекта у нормальных детей и у подростков (52, 82). Таким образом, умственно неполноценные со временем еще больше отстают от нормальных. Что касается абсолютного порога результатов, «умственный рост» прекращается тем скорее, чем ниже коэффициент интеллекта (52), и окончательное его снижение наблюдается намного раньше, чем у нормальных людей (90). Все эти данные говорят о генетической слабости организма. Однако самое более-менее правдоподобное объяснение относится непосредственно к помещению в специализированное учреждение. Большинство таких учреждений видят свою цель в основном в обеспечении ухода и надзора за пациентами, при этом минимум внимания уделяется обучению. Что касается случаев умственной неполноценности, то особенно актуальна эта проблема для пациентов с более низким уровнем развития интеллекта. В таких условиях не стоит ожидать сколько-нибудь значительного прогресса в интеллектуальном развитии в период пребывания в таком учреждении. Также следует принимать во внимание селективные факторы.

Люди, добившиеся серьезного прогресса в интеллектуальном развитии, в большинстве своем наверняка покинут учреждение, а для статистики останутся только более тяжелые случаи.

Определенные клинические разновидности умственной неполноценности характеризуются прогрессирующим ухудшением физического состояния; в этом случае ожидается возрастное снижение показателей интеллектуального развития. Однако в большинстве случаев простого слабоумия, как и в тех случаях, где не происходит дальнейших неврологических изменений, наиболее вероятным фактором, определяющим наблюдаемое снижение интеллектуального уровня, является сама среда специализированных учреждений. В пользу этого объяснения свидетельствуют данные о повышении коэффициента интеллекта, зарегистрированном в учреждениях, где применялись специальные обучающие программы, а также результаты исследования реабилитационных программ, которые будут приведены в следующем разделе. Имеются также данные, свидетельствующие о том, что у людей, живших ранее в крайне неблагоприятных условиях, наблюдается повышение коэффициента интеллекта через некоторое время после поступления в специализированное учреждение (25). В таких случаях среда учреждения, какой бы ограниченной она ни была, оказывается намного более благоприятной, чем те культурные условия, в которых раньше приходилось существовать пациенту.

Также большое внимание уделялось профилю способностей умственно неполноценных. Одинаково ли эти люди неполноценны во всех отношениях? Если вопрос будет сформулирован именно таким образом, то отрицательный ответ напрашивается сам собой. Данные изучения идиотов, приведенные в главе 10, указывают на существование умственно неполноценных, обладающих выдающимися талантами в конкретных областях. В то же время мы должны понять, что компенсация не является правилом. В большинстве своем умственно неполноценные люди не проявляют выдающихся талантов, которые могут уравновесить их недостатки. Наоборот, их интеллектуальные функции обычно развиты хуже среднего, хотя они и не являются одинаково неполноценными во всем.

Так как вербальные способности являются основным критерием тестов на интеллект, а также принимая во внимание общую концепцию интеллекта, главенствующую в нашей культуре, мы можем предположить, что показатели этих способностей умственно неполноценных будут явно ниже, чем у людей с нормальным уровнем интеллектуального развития. Общие данные исследований подтверждают наше предположение. Например, показатели большинства пациентов с диагнозом «простое слабоумие» по тестам на вербальный интеллект ниже, чем на другие виды тестов на интеллект. Однако, несмотря на эти результаты, вспомним о том, что у экзогенных умственно неполноценных, то есть у пациентов с повреждениями мозга, в большинстве случаев наблюдается обратная тенденция: их результаты по перцептивным и пространственным методикам намного ниже, чем по тестам на вербальные функции. Тем не менее именно сфера абстрактных понятий любого вида оказывается той самой стабильной сферой, где все типы умственно неполноценных демонстрируют свою неэффективность.

Особый интерес в связи с возможностью применения при профотборе представляют собой результаты изучения моторных функций. Умственно неполноценные справляются с этими заданиями намного хуже, чем большинство остальных испытуемых (19, 81, 92), несмотря на то что распределение свидетельствует о значительном сходстве результатов. Так, с точки зрения индивидуального руководства и реабилитации стоит отметить, что может быть выявлено значительное количество умственно неполноценных, которые обладают определенными умениями, позволяющими им получить навыки многих промышленных профессий. Но как группа умственно неполноценные не преуспевают ни в области моторных функций, ни при выполнении заданий, связанных с умственной деятельностью.

Несколько исследований было проведено по сопоставлению результатов тестов нормальных людей и умственно неполноценных одного и того же умственного возраста по индивидуальной методике Стэнфорд — Бине (53, 56, 58, 73, 91, 94). Есть ли характеристики, по которым результаты теста четырнадцатилетнего подростка с интеллектуальным уровнем восьмилетнего ребенка отличаются от результатов нормального восьмилетнего ребенка? Исследование, проведенное Томпсоном и Маргарет, оказалось наиболее тщательной попыткой прояснить данный вопрос. В рамках этого исследования результаты тестирования по индивидуальной методике Стэнфорд — Бине были сопоставлены с результатами 1326 нормальных людей, входящих в стандартизированную выборку. Сравнивались только результаты умственно неполноценных и нормальных с одинаковыми показателями интеллектуального возраста по всей шкале. Из 73 заданий, которые предоставляли возможность статистической оценки, 12 указывали на преимущество умственно неполноценных, а 19 — на превосходство нормальных на уровне 0,01.

Анализ характера двух групп заданий показал, что они различались в основном по насыщенности «первым фактором» — это фактор, который раньше назывался общим по исходной шкале Стэнфорд — Бине (60, глава 9). Последующее сопоставление результатов одаренных, нормальных и неполноценных детей теми же авторами подтвердило эти данные (56). Одаренные дети значительно превосходили нормальных и неполноценных по заданиям с высоким уровнем содержания общего фактора. Эти результаты становятся понятыми в свете того, что шкала Стэнфорд — Бине в целом является важным средством определения как интеллектуальной недоразвитости, так и одаренности. Сарасон (77, с. 69) указывает на то, что среди заданий, с которыми умственно неполноценные справлялись значительно хуже, чем нормальные, было также относительно большое количество заданий, предполагающих устный ответ. Он предположил, что эмоциональные факторы могут в некоторой степени определять полученные различия, так как этот тип тестирования напоминает школьные задания и иные межличностные контакты, то есть сферы деятельности, в которых умственно неполноценные дети сталкивались с неудачами и фрустрацией.

Остальные гипотезы, выдвинутые предшествующими исследователями в качестве объяснения различий результатов тестирования нормальных и умственно неполноценных, не нашли подтверждения в результатах исследования Томпсона и Маргарет. Например, существовало предположение о том, что, будучи старше, умственно неполноценные испытуемые будут обладать преимуществом перед нормальными детьми того же умственного возраста в заданиях, для успешного выполнения которых требуется наличие определенного прошлого опыта. Однако, когда Томпсон и Маргарет обратились к двум психологам с просьбой оценить каждое задание методики Стэнфорд — Бине с точки зрения их зависимости от прошлого опыта, стало очевидно, что умственно неполноценные дети лучше справлялись с заданиями, наименее зависимыми от прошлого опыта. Несомненно, мы не можем говорить о том, что умственно неполноценные обладают таким же «прошлым опытом», что и нормальные дети. Так как обучение в школе представляет собой значительную часть прошлого опыта, то не вызывает сомнения тот факт, что эти две группы будут различаться в этом отношении. Разумеется, умственно неполноценные не смогут показать лучшие результаты при выполнении заданий, в значительной степени зависимых от школьной программы.

Один аспект, в котором хронологическое возрастное превосходство умственно неполноценных дает им преимущество перед нормальными детьми того же умственного возраста, был изучен в рамках исследования Слоуна и Раскина (83). Задав детям серию специально разработанных вопросов, исследователи смогли обнаружить свидетельство того, что умственно неполноценные дети отличались более реалистичными и практичными профессиональными устремлениями, желаниями, установками и поведением в гипотетических ситуациях. Категория «прошлого опыта» оказалась слишком общей для того, чтобы служить эффективным средством дифференциации между умственно неполноценными и нормальными. Но если мы выделим более конкретные аспекты прошлого опыта, то мы получим возможность получить более точные результаты.

В качестве критерия для дифференциации между умственно неполноценными и нормальными была также предложена концепция ригидности. Кунин (51) использовал термин «ригидность» преимущественно для обозначения свойств, которые проявляются у умственно неполноценных в относительной трудности установления сходства, связи между отдельными действиями, предметами или идеями. Гипотеза Кунина не была подтверждена исследованиями Томпсона и Маргарет. Именно те задания из методики Стэнфорд — Бине, которые, по мнению Кунина, были бы наиболее сложны для выполнения ригидным испытуемым, оказались скорее простыми, чем сложными для умственно неполноценных детей. Другие авторы использовали термин «ригидность» для обозначения стереотипного поведения (96).

Например, мороны, содержащиеся в специализированных заведениях, склонны выполнять монотонную работу с неослабевающей тщательностью и не выказывая скуки. Такие люди проявляют значительную толерантность к монотонным, повторяющимся действиям. Для человека, у которого относительно мало противоречивых интересов, а способности ограничены, однообразная работа окажется более близкой по духу и приносящей больше удовольствия, чем работа, связанная с постоянными изменениями и перестраиванием. Сама жизнь в специализированной клинике с ее замедленным существованием может стать причиной такого состояния. Таким образом, жизнь в клинике может в некоторой степени обусловливать как большую ригидность умственно неполноценных по сравнению с нормальными людьми, так и возрастное повышение степени ригидности у пациентов специализированных учреждений для умственно отсталых (16). Еще одной проблемой была способность умственно неполноценных усваивать материал. Как мы видим из главы 11, на этот вопрос нельзя дать общий ответ, так как не существует унитарного, общего типа научения. Что касается школьного обучения, умственно неполноценные в общем оказываются слабыми учениками, они очень медленно прогрессируют. С другой стороны, они могут усваивать некоторые функции с разной степенью эффективности. При анализе немногих посвященных этому вопросу исследований было обнаружено следующее: хотя, чтобы научиться выполнять каждый тип заданий, требовался всего лишь минимальный уровень интеллекта, зависимость ошибок или уровня научения от интеллектуального уровня за пределами этого минимума была либо незначительной, либо не была выявлена вообще (61). Итогом недавнего изучения результатов реабилитационных программ для умственно неполноценных также стало определение того, насколько обучение может улучшить состояние человека. Эти исследования мы собираемся рассмотреть в следующем разделе.

После второй мировой войны началась активная разработка программ профессиональной и социальной реабилитации умственно отсталых людей с более высоким уровнем развития интеллекта. Этому способствовало несколько факторов. Во-первых, из-за нехватки рабочей силы появилась потребность в привлечении еще одного источника потенциальной рабочей силы в лице способных к обучению умственно неполноценных. Уже давно стало понятно, что в нашем обществе существует множество видов деятельности, которые могут с успехом выполнять умственно неполноценные, причем для некоторых из них достаточен умственный возраст на уровне шести лет (6, 17). Во-вторых, реабилитация казалась единственным способом «разгрузить» перенаселенные учреждения для умственно неполноценных. И наконец, в 1943 году Конгресс утвердил постановление, которое позволяло умственно неполноценным принимать участие в реабилитационных программах для инвалидов и открывало штатам доступ к федеральным фондам для этих целей.

В конце сороковых — начале пятидесятых годов некоторые штаты начали проведение реабилитационных программ для пациентов специализированных клиник для умственно неполноценных. Это позволило значительно расширить наше представление о требованиях к данным программам (см., например, 28, 66). Стало понятно, что для достижения максимального эффекта такая программа должна включать в себя тщательный отбор перспективных случаев, обучение пациентов клиник навыкам самообслуживания и профессиональным умениям, психотерапию и медицинское сопровождение по мере необходимости, позволение вернуться домой под честное слово и предоставление рабочих мест, рекомендованных консультантом, тщательное последующее наблюдение и руководство в течение периода адаптации, помощь консультанта даже после выписки. Появились многочисленные свидетельства того, что умственно неполноценные с более высоким уровнем развития интеллекта менее всего способны рассчитывать наперед и независимо строить свою жизнь, что делает доступность услуг консультантов особенно значимой для успешной общественной адаптации этих людей.

Параллельно расширялась система обучающих программ для способных к обучению умственно неполноценных детей в рамках системы общего образования. Специализированные классы для таких детей были за последние годы открыты во многих районах, особое внимание стало уделяться усовершенствованию методик отбора, разработке соответствующей программы обучения и обучающих пособий, исправлению определенных недостатков и решению других проблем из этой области (см. 49, 75, 95). Непосредственно к области знания дифференциальной психологии относятся результаты длительных обследований умственно неполноценных, которые были либо выпущены из специализированных клиник под честное слово, либо обучались в специализированных классах. К настоящему времени было опубликовано довольно много отчетов о подобных исследованиях, в том числе и разнообразные программы обучения, реабилитации и данные дальнейшего наблюдения, которое могло продолжаться меньше года, а могло и охватывать период до двадцати лет и более (см. 2, 4, 5, 13, 20, 23, 31, 39, 44, 45, 59, 62, 63, 67, 71, 79, 87). С точки зрения уровня умственного развития испытуемые в большинстве своем относились к моронам, хотя некоторые исследования касались нескольких пациентов с пограничными состояниями, а также тех, чей коэффициент умственного развития был достаточно низок для того, чтобы их можно было отнести к имбецилам. Насколько можно установить, абсолютное большинство случаев относились к простому слабоумию без серьезных неврологических осложнений.

Эти длительные исследования принесли довольно обнадеживающие результаты. Социальная и профессиональная адаптация проходила лучше, чем ожидалось, а неудачи встречались редко. При проведении повторного тестирования было установлено общее повышение коэффициента интеллекта по сравнению с исходным показателем. Мы приведем данные по нескольким наиболее масштабным исследованиям с тем, чтобы проиллюстрировать методики и их результаты. Хидж (39) рассматривает двухлетнее наблюдение 177 молодых людей, выпущенных из образовательной школы для умственно неполноценных в 1941 и 1942 годах. Ко времени начала исследования 88 % из них смогли трудоустроиться, многие нашли квалифицированную работу. Большинство зарабатывало от сорока до шестидесяти долларов в неделю, очень редко меняли место работы и нашли место с помощью семьи, друзей или социальных служб занятости.

Кеннеди (44) организовал относительно контролируемое наблюдение 256 моронов в Коннектикуте в качестве составного этапа изучения человеческих ресурсов штата. Коэффициент интеллекта выпускников школы варьировался от 50 до 75. Эти испытуемые, чей средний возраст на время исследования равнялся 24 годам, были сопоставлены с 129 испытуемыми контрольной выборки с нормальными показателями умственного развития из той же общины, которые были того же возраста, пола, что и мороны, в том же возрасте пошли в школу, принадлежали к той же расе, национальности, родились в той же стране, отцы их занимались одной и той же деятельностью. Однако на то, что не все детали прошлого у них совпадали, указывает тот факт, что распавшиеся семьи и неблагоприятный семейный климат были характерны скорее для семей моронов, чем для семей контрольной группы.

Что касается изучения взрослых, результаты сравнения моронов с контрольной выборкой нормальных людей оказались для первых весьма благоприятными. Так, на момент проведения исследования 75,5 % моронов и 68,6 % испытуемых из контрольной выборки могли обеспечить себя сами. Эта разница не имеет особого значения для статистики, результаты указывают на одинаково успешную адаптацию в этом плане для обеих групп. Было обнаружено, что мороны в целом имели более низкий уровень профессиональной подготовки, чем испытуемые контрольной группы. Например, 83 % моронов и 56 % из контрольной группы занимались ручным трудом. Мороны реже, чем нормальные, занимались канцелярской, менеджерской работой или квалифицированным трудом. Тем не менее средние заработки в обеих группах были практически одинаковые. В плане стабильности профессиональной деятельности, размера пособий и супружеской жизни особых различий между двумя группами выявлено не было. Результаты моронов были несколько ниже в плане участия в общественной жизни и методах проведения досуга. Но в этой связи надо вспомнить о том, что домашняя обстановка членов этих двух групп различалась по нескольким важным с психологической точки зрения аспектам.

Исследование, охватившее максимальный период времени, было проведено на группе детей, чей коэффициент интеллекта не превышал 70 и которые посещали специализированные классы в общеобразовательных школах Небраски. Первое длительное наблюдение было организовано Баллером (5) в 1936 году, тогда возраст испытуемых колебался от 21 года до 34 лет.

Из исходного количества 206 человек было выделено 196, характеристики которых потом были сопоставлены с группой испытуемых, чей коэффициент превышал норму и варьировался от 100 до 120. На момент проведения исследования чуть менее семи процентов всей группы умственно неполноценных были пациентами клиник для слабоумных. В образовательном плане члены выборки умственно неполноценных в среднем закончили четыре — пять классов, в то время как испытуемые из «нормальной», контрольной группы получили образование на уровне 12–13 ступени. Большая часть умственно неполноценных не имели приводов в суд, но процент проблем с законом превышал соответствующий показатель для контрольной группы: 25 % и 4 % соответственно для несовершеннолетних и 18 % и 6 % для взрослых. 39 % умственно неполноценных работали относительно постоянно, в то время как в контрольной группе этот показатель равнялся 90 %. Тем не менее, среди умственно неполноценных 83 % по крайней мере частично самостоятельно обеспечивали себя в разные периоды времени. Процент девушек, вышедших замуж, был приблизительно одинаковым, хотя умственно неполноценные девушки в большинстве своем раньше выходили замуж и имели больше детей. Среди молодых людей процент женатых был намного меньше для умственно неполноценных скорее всего по экономическим причинам. Оценивая общие результаты этого наблюдения, мы должны помнить о том, что, во-первых, контрольная группа имела коэффициент интеллекта выше среднего и, возможно, отличалась во многих аспектах от умственно неполноценных, а во-вторых, данные этого наблюдения были получены в годы экономической депрессии.

В 1953 году Чарльз (23) организовал дальнейшее наблюдение за 151 испытуемым из исходной выборки Баллера. На тот момент средний возраст наблюдаемых равнялся 42 годам, в пределах от 36 до 49 лет. Данные о трудоустройстве снова указывали на общую успешную адаптацию. Так, 82,79 % были отнесены к «обычно трудоустроенным», причем род их занятий варьировался от непрофессионального труда до управленческой деятельности. Из тех, кто нашел хорошую работу, 47,62 % занимали одну и ту же должность на протяжении от трех до двадцати лет. Около 80 % испытуемых жили в браке. Подавляющее большинство их детей были оценены как успевающие в рамках школьной программы и получили, как минимум, среднее образование. Один из них на момент проведения исследования успешно учился в колледже. Коэффициент интеллекта детей варьировался от 50 до 138 со средним показателем 95,44.

Особенно любопытными оказались результаты повторного тестирования, проведенного Чарльзом на 20 испытуемых первоначальной выборки, средний коэффициент интеллекта по шкале Стэнфорд — Бине изначально был равен 58,35, варьируясь от 41 до 70. При повторном тестировании по методике Векслера— Белльвью было получено среднее значение коэффициента интеллекта, равное 81,25, показатели варьировались от 60 до 104. Несмотря на то что некоторое повышение показателей может быть объяснено регрессивным эффектом, исходные достижения вряд ли могут быть приписаны действию этого фактора. Вполне возможно, что в некоторых случаях получение более высоких результатов может быть показателем успешного развития тестируемых функций на почве улучшения социальных условий и приобретения профессии, что и произошло с большинством наблюдаемых во взрослом возрасте.

Весьма противоречивое исследование в области реабилитации умственно неполноценных было проведено Шмидтом (79). В рамках этого проекта 254 мальчика и девочки в возрасте от 12 до 14 лет, направленных на обучение в специализированные классы, прошли трехгодичный курс обучения, разработанный специально для них. Средний показатель коэффициента по методике Стэнфорд — Бине для этой группы был равен 52,1, варьируясь от 27 до 69. Испытуемые периодически проходили тесты на интеллект, школьную успеваемость и личностные тесты в ходе трехлетней экспериментальной образовательной программы, а также после ее завершения в период последующего пятилетнего наблюдения. Степень прогресса по всем аспектам поведения, отмеченная по результатам этого исследования, намного превышала результаты всех других исследований на тот момент. По завершении исследования было установлено среднее значение коэффициента интеллекта, равное 40,7; 80,7 % испытуемых улучшили свой первоначальный показатель на 30 и более пунктов, а 59,6 — на 40 и более пунктов. Прогресс в основном имел место в ходе проведения трехлетней экспериментальной программы, но и в течение последующего пятилетнего периода наблюдения коэффициент интеллекта продолжал скорее повышаться, чем снижаться, по сравнению с исходным уровнем.

Прогресс в результатах обучения, о котором говорил Шмидт, весьма заметен. Несмотря на то что средние показатели школьной успеваемости в начале эксперимента соответствовали первой ступени, к окончанию трехлетней программы они достигли приблизительного уровня пятой ступени. Более того, 79 испытуемых перевелись в обычные классы школы либо для того, чтобы получиться для досрочной сдачи выпускных экзаменов, либо для завершения образования по программе начальной школы в обычных классах. В период последующего пятилетнего наблюдения большинство испытуемых продолжили обучение на технических, деловых и непрофессиональных курсах, а 27 человек из всей группы закончили школу по завершении исследования. Информация о дальнейшей профессиональной деятельности, социоэкономическом статусе, общественной деятельности и тому подобные данные, полученные за время наблюдения, указывают на то, что адаптация этой группы прошла весьма успешно.

В качестве контрольной группы Шмидт задействовал 68 детей, обучающихся в специализированных классах для умственно неполноценных, но не принимающих участия в экспериментальной программе. Контрольная группа имела приблизительно тот же начальный показатель умственного развития, такую же успеваемость и хронологический возраст, что и экспериментальная подгруппа. Коэффициент интеллекта экспериментальной подгруппы в среднем повысился на 23,8 пунктов, тогда как коэффициент интеллекта контрольной группы в среднем понизился на 3,6 пункта за тот же период времени. Также между двумя группами были обнаружены значительные различия в прогрессе успеваемости, последующем трудоустройстве и ходе социальной адаптации.

Дать адекватную оценку исследованию Шмидта довольно трудно, и на это существует несколько причин (см. 35, 47, 64). Наличие нескольких незначительных арифметических ошибок и несоответствий в опубликованном отчете о проекте указывает. на неаккуратность доклада, вызывая скептическое отношение к полученным в ходе исследования данным в целом. Применяемые обучающие методики и реабилитационные программы описаны неадекватно, что не позволяет им получить независимое подтверждение. Например, в рамках исследования, проведенного Хиллом (41), при том, что применялись предположительно те же методики, которые использовал Шмидт, удалось добиться всего лишь небольшого повышения коэффициента интеллекта. Насколько методики, применяемые Хиллом, действительно соответствовали тем, которые входили в программы Шмидта, установить не представляется возможным. Проверка отчета Шмидта позволяет предположить, что по крайней мере в некоторой степени улучшение результатов тестирования и повышение успеваемости могут быть отнесены на счет устранения сенсорных дефектов, улучшения состояния здоровья и недостатков речи, которые изначально имели место в большинстве случаев. Эмоциональная неадекватность также препятствовала достижению хороших результатов в нескольких случаях, но в отчете о проекте отмечено улучшение в этой сфере.

Что касается самих обучающих методик, описанных Шмидтом, особое значение придавалось развитию навыков эффективного обучения и работы, а также достижению минимального уровня навыков чтения и речи. Эти методики должны были обеспечить продолжение улучшения состояния даже после завершения экспериментального периода. Наряду с этим Шмидт настаивал на стимулировании интересов ученика и адаптации обучения к специфическим потребностям и недостаткам каждого конкретного ребенка. Несомненно, достижение всех этих целей крайне важно при обучении умственно неполноценных. Однако могли ли специфические методики, применяемые Шмидтом, обеспечить достижение настолько значительных результатов, как те, о которых говорит сам исследователь, на данный момент остается невыясненным. Как бы то ни было, бесспорным остается тот факт, что эффективность многих применяемых методик в ряде случаев весьма ограничена.

В качестве примера существующих методологических проблем можно упомянуть еще одно исследование, результаты которого также неоднозначны. Кефарт (45) занимался организацией интенсивного обучения шестнадцати умственно неполноценных мальчиков в возрасте от 15 до 18 лет на момент начала эксперимента, который длился от шести месяцев до почти трех лет. Работая на основе конкретного материала, социальных ситуаций и абстрактных проблем, Кефарт при помощи своей обучающей программы рассчитывал стимулировать конструктивную деятельность и изобретательность, инициативность, построение оригинальных планов. По результатам проведенной после окончания обучения методики Стэнфорд — Бине средний показатель коэффициента интеллекта возрос с 66,3 до 76,4, тогда как в контрольной группе было отмечено лишь незначительное повышение этого показателя на 1,9 пункта. Все до одного члены экспериментальной группы достигли повышения коэффициента интеллекта. Главная сложность в интерпретации результатов данного исследования заключается в том, что часть обучающего материала совпадает с содержанием методики Стэнфорд — Бине. А именно, некоторые обучающие задания были связаны с выявлением нелепостей в рассказах, что сильно напоминает некоторые вопросы из методики Стэнфорд — Бине. Поэтому вполне возможно, что улучшение показателей можно отнести исключительно к родственным заданиям и вряд ли можно обнаружить в решении заданий другого вида. В этом случае данная программа обучения может оказаться элементарным натаскиванием (см. гл. 7).

Также заслуживают особого внимания две недавние разработки в области реабилитации умственно неполноценных. Одна из них связана с обучением умственно неполноценных с более высоким уровнем интеллектуального развития на дошкольном уровне. Чамберлен и Мосс (22) представили описание программы надомного обучения, разработанной для подготовки умственно неполноценных детей к школе. Кирк (48) несколько лет занимался исследованием эффективности специализированной дошкольной подготовки как пациентов специализированных учреждений, так и детей, живущих в семьях. В рамках этого исследования проводилось периодическое тестирование экспериментальной и контрольной групп, а основным критерием выступала школьная успеваемость испытуемых. В общем результаты исследования свидетельствуют о том, что дошкольная подготовка действительно может увеличить уровень интеллектуального и социального развития умственно неполноценных детей. Дети из депривантных семей достигли лучших результатов по сравнению с детьми с органическими нарушениями. Более того, экспериментальная группа продолжала демонстрировать свои преимущества по сравнению с контрольной группой в течение последующего периода школьного обучения.

Признание эффективности психотерапевтических методов в работе с умственно неполноценными обусловило возникновение второй важной тенденции. Некоторые исследователи начали применять проективные методики, такие как Тест чернильных пятен Роршаха, интерпретация картинок, спонтанные рисунки и им подобные, в работе с умственно неполноценными пациентами (см. 77, гл. 9). Интерпретация полученных таким образом специфических данных остается спорной по причине неустановленной валидности методов обработки результатов и тому подобных недостатков проективных методик. Тем не менее проведение таких исследований оказалось способно привлечь внимание к преобладанию эмоциональных проблем и наличию высокого уровня тревожности у умственно неполноценных. Мы постепенно начинаем осознавать, что трудности, с которыми сталкиваются такие люди, не всегда ограничиваются исключительно интеллектуальным планом. В соответствии с этими данными начато изучение возможностей, которые могут предоставить различные виды психотерапии в плане работы с умственно неполноценными (77, гл. 10; 86). В некоторых случаях психотерапия может способствовать повышению коэффициента интеллекта, так как имеющиеся у человека эмоциональные проблемы могут препятствовать его эффективному интеллектуальному функционированию и развитию. В других случаях психотерапия может только устранить дополнительные недостатки, например, справиться с эмоциональной неадекватностью или поведенческими проблемами. Однако даже в этих случаях психотерапия способна стать неотъемлемой частью общей реабилитационной программы.

В широком смысле, термин «умственная неполноценность» обозначает ярко выраженную неполноценность тех способностей, наличие которых необходимо для выживания в определенных культурных условиях. Таким образом, становится очевидно, что определение понятия умственной неполноценности тесно связано с представлениями об интеллекте. В нашей культуре развитие речи и вербальные способности имеют решающее значение при диагностике умственной неполноценности. Принципиальными критериями диагностики и классификации умственной неполноценности являются психометрический (коэффициент интеллекта), юридический или социологический и образовательный. Подразделение умственно неполноценных на идиотов, имбецилов, моронов и пограничные случаи также основано на этих критериях. Предлагаемая классификация видов умственной неполноценности на основе этиологии сложна в применении, так как в большинстве случаев причины ее возникновения неизвестны.

Среди наиболее распространенных клинических разновидностей умственной неполноценности можно назвать монголизм, церебральный паралич, микроцефалию, кретинизм и гидроцефалию. Относительно редко встречаются такие формы умственной неполноценности, как фенилпировическая аменция и амауротическая идиотия; причины этих заболеваний кроются в наследственных метаболических нарушениях. На данный момент еще до конца не выяснено, является ли несовместимость групп крови матери и плода значимой причиной рождения умственно неполноценного ребенка. Многие случаи умственной неполноценности нельзя отнести к той или иной специфической клинической разновидности. Такие случаи описываются как простое, неклиническое, субкультурное, семейное, недифференцированное слабоумие, садовая разновидность и простая олигофрения. Некоторые из этих терминов относятся ко всей группе, другие — только к определенным подгруппам. Разделение случаев простого слабоумия на эндогенные и экзогенные (по причине повреждения мозга) стало стимулом для начала активного изучения психологических различий между этими двумя типами.

Этиологические классификации рассматривают наследственные и средовые причины, характер патогенного фактора и период времени, когда патогенный фактор начал действовать. Современные исследования указывают на то, что пренатальным и паранатальным средовым факторам принадлежит значительно более важная роль, чем считалось ранее. Перспективным является предложенное разделение причинности на мультифакторную и унифакторную. Мультифакторная причинность чаще всего встречается в случаях простого слабоумия (и в некоторой степени у умственно неполноценных с более высоким уровнем умственного развития), а унифакторная причинность характерна для специфических клинических разновидностей (или, возможно, для всех случаев органических нарушений и умственной неполноценности с низким уровнем развития интеллекта вне зависимости от принадлежности к определенной клинической разновидности).

Умственно неполноценные в целом находятся на более низком уровне физического развития, у них во множестве наблюдаются физические и сенсорные дефекты, общее состояние их здоровья неудовлетворительное, они отличаются восприимчивостью к заболеваниям и малой продолжительностью жизни, однако во многих этих аспектах они не так сильно отличаются от нормального населения. Коэффициент интеллекта умственно неполноценных, содержащихся в специализированных учреждениях, имеет тенденцию снижаться с возрастом. Однако по крайней мере в ряде случаев такое ухудшение может быть обусловлено непосредственно жизнью в подобных учреждениях. Умственно неполноценные имеют тенденцию демонстрировать плохие показатели по всем функциям, но уровень их некомпетентности зависит от характера функции. Наименее развиты у них абстрактные функции, проявляющиеся в заданиях, требующих устных ответов, и видах деятельности, типичных для обучения в школе. Поведение многих умственно неполноценных стереотипно, они демонстрируют высокую толерантность к монотонной, однообразной работе. Несмотря на медленное усвоение учебного материала, умственно неполноценные могут весьма успешно приобретать многие другие навыки, соответствующие их способностям.

Происходит активная разработка программ профессиональной и социальной реабилитации умственно неполноценных с более высоким уровнем интеллектуального развития. В рамках этих программ все большее количество умственно неполноценных выписывают и отпускают под честное слово из специализированных клиник. За последние несколько лет в рамках системы школьного образования было открыто большое количество специализированных классов для детей с задержкой умственного развития. Последующее наблюдение за умственно неполноценными, которые были выпущены из специализированных клиник или получали образование в специализированных классах, смогло дать обнадеживающие результаты.

Также велась разработка программ дошкольного обучения, специально составленных для подготовки отсталого ребенка к школе. Наряду с этим наблюдается повышение интереса к потенциальным возможностям психотерапии в реабилитации умственно неполноценных.

1. Allen, G., and Baroff, G. S. Mongoloid twins and their siblings. Acta genet.

Statist, med., 1955, 5, 294–326.

2. Anderson, V. V., and Fearing, F. M. A study of the careers of three hundred

twenty-two feebleminded persons. N. v.: Nat. Comm. Ment. Hyg., 1923.

3. Asher, Cecile, and Roberts, J. A. Fraser. A study of birthweight and intelligence.

Brit. J. soc. Med., 1949, 3, 56–68.

4. Badham, J. N. The outside employment of hospitalized mentally defective

patients as a step towards resocialization. Amer. J. ment. Def, 1955, 59, 666–680.

5. Bailer, W. R. A study of the present social status of a group of adults who,

when they were in elementary schools, were classified as mentally deficient. Genet. Psychol. Monogr., 1936, 18, 165–244.

6. Bell, H. M. Matching youth and jobs. Washington, D. C: Amer. Coun. Educ,

1940.

7. Benda, C. E. Mongolism and cretinism. (2^nd Ed.) N. Y.: Grune amp; Stratton,

1949.

8. Benda, С. Е. Developmental disorders of mentation and cerebral palsies. N. Y.:

Grune amp; Stratton, 1952.

9. Benda, С. Е. Psychopathology of childhood. In L. Carmichael (Ed.),

Manual of child psychology. (Rev. Ed.) N. Y.: Wiley, 1954, Pp. 1115–1161.

10. Benda, C. E., and Farrell, M. J. Psychopathology of mental deficiency in

children. In P. H. Hoch and J. Zubin (Eds.), Psychopathology of childhood. N. Y.: Grune amp; Stratton, 1955.

11. Binet, A., and Simon, Th. The intelligence of the feebleminded. (Transl. By

E. S. Kite) Vineland, N. J.: Training School Publ., No. 11, 1916.

12. Birch, J. W., and Matthews, J. The hearing of mental defectives: its

measurement and characteristics. Amer. J. ment. Def, 1951, 55, 384–393.

13. Bobroff, A. Economic abjustment of 121 adults, formerly students in

classes for mental retardates. Amer. J. ment. Def, 1956, 60, 525–535.

14. Book, J. A., Grubb, R., Engleson, G., and Larson, С A. RH-

incompatibility and mental deficiency. Amer. J. hum. Genet., 1949, 1, 66–78.

15. Bradway, K. P. Paternal occupational intelligence and mental deficiency.

J. appl. Psychol., 1935, 19, 527–542.

16. Brand, H., Benoit, E. P., and Ornstein, G. N. Rigidity and

feedlemindedness: an ezamination of the Kounin-Lewin theory. /. clin. Psychol., 1953, 9, 375–378.

17. Burr, Emily T. The vocational adjustment os mwntal defectives. Psychol.

Clin., 1931, 20, 55–64.

18. Burt, C. The causes and treatment of backwardness. N. Y.: Library, 1953.

19. Cantor, G. N., and Stacey, C. L. Manipulative dexterity in mental

defectives. Amer. J. ment. Def, 1951, 56, 401–410.

20. Cassidy, Viola M., and Phelps, H. R. Postschool adjustment of slow learning

children. Columbus, Ohio: Ohio State Univer. Bur. Of Spec. And Adult Educ, 1955.

21. Cattell, R. B. Classical and standard score IQ standardization of the

I.P.A.T. Cuiture-Free Intelligence Scale 2. /. consult. Psychol., 1951, 15, 154–159.

22. Chamberlain, Naomi H., and Moss, Dorothy H. The three R's for the

retarded (repetition, relaxation, and routine); a program for training the retarded child at home. N. Y.: Nat. Assoc. For Retarded Children, 1954.

23. Charles, D. C. Ability and accjmplishment of persons earlier judged

mentally deficient. Genet. Psychol. Monogr., 1953, 47, 3—71.

24. Cianci, V. Home supervision of mental deficients in New Jersey. Amer. J.

ment. Def, 1947, 51, 519–524.

25. Clarke, A. D. В., and Clarke, A. M. Cognitive changes in the feebleminded.

Brit. J. Psychol., 1954, 45, 173–179.

26. Doll, E. A. The essentials of an inclusive concept of mental deficiency.

Amer, J. ment. Def, 1941, 46, 214–219.

27. Doll, E. A. The measurement of social competence. Minneapolis, Minn.:

Educ. Test Bur., 1953.

28. Engel, Anna M. Employment of the mentally retarded. Amer. J. ment.

Def, 1952, 57, 243–267.

29. Engler, M. Mongolism (peristatic amentia). Baltimore: Williams amp; Wilkins,

1949.

30. Esquirol, J. E. D. Des maladies mentales considerees sous les rapports

medical, hygienique, et medico-legal. Paris: Bailliere, 1838.

31. Fairbank, R. E. The subnormal child-seventeen years after. Ment. Hyg.,

1933, 17, 177–208.

32. Fisher, R. A. The Rhesus factor: a study in scientific method. Amer.

Scient., 1947, 35, 94-102, 113.

33. Glasser, F. В., Jacobs, M., and Schain, R. The relation of Rh to mental

deficiency. Psychiat. Quart., 1951, 25, 282–287.

34. Goddard, H. H. The height and weight of feebleminded children in American

institutions. /. nerv. Ment. Dis., 1912, 39, 217–235.

35. Goodenoudh, Florence L. Review of "Changes in personal, social, and

intellectual behavior of children originally classified as feebleminded", by Bernardine G. Schmidt. /. abnorm. Soc. Psychol., 1949, 44, 135–139.

36. Guertin, W. H. Differential characteristics of the pseudofeebleminded. Amer.

J. ment. Def, 1950, 54, 394–398.

37. Hackel, E. Blood factor incompatibility in the etiology of mental deficiency.

Amer. J. hum. Genet., 1954, 6, 224–240.

38. Halperin, S. L. A clinico-genetical study of mental defect. Amer. J. ment.

Def., 1945, 50, 8-26.

39. Hegge, T. G. The occupational status of higher-grade mental defectives in

the present emergency. Amer. J. ment. Def., 1944, 49, 86–98.

40. Heiser, K. F. Our backward children. N. Y.: Norton, 1955.