"Большая энциклопедия диабетика" - читать интересную книгу автора (Астамирова Хавра, Ахманов Михаил)

Глава 18 Физические нагрузки при диабете

Как отмечалось в главе 13, физические нагрузки являются главной причиной гипогликемии — в равной степени при диабете I и II типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим понятием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весьма обширный круг действий, от километровой пешеходной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чемпионате мира.

Не следует удивляться, что мы упоминаем футбольные матчи и мировые чемпионаты — прочитав главу 22, вы узнаете, что среди диабетиков были и есть спортсмены международного класса, хоккеисты, футболисты и бейсболисты. Впрочем, вполне очевидно, что пожилым диабетикам (а таких большинство) олимпийские подвиги, тяжелые спортивные тренировки и работа в качестве лесорубов или шахтеров решительно противопоказаны. Тогда возникает вопрос — как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от многих других факторов: — совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде; — гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тяжелое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше); — идете ли вы быстро или медленно; — несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.

В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы может отметить лишь один бесспорный факт: затраты энергии (а следовательно, и вероятность гипогликемии) зависят не только от времени нагрузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова тренированность вашего организма.

На первом этапе обсуждения мы разделим все физические нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка — такая, которую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, сколько съесть углеводов, сколько ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т. д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ничего не делали, а только смотрели телевизор или читали газеты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в магазин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все внештатные нагрузки, и любая из них может привести к гипогликемии. Труднее всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок — например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.

Итак, мы можем сделать три важных замечания: 1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т. д.).

2. Некоторые нагрузки — в том числе упражнения и виды спорта — могут отрицательно сказаться на сердечно-сосудистых заболеваниях и болезнях глаз и ног, которые сопутствуют диабету.

3. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипогликемии, съев нужное количество углеводов.

Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непростой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также откладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вместе с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и утилизируется ими; сахар крови понижается, и печень «выбрасывает» дополнительное «топливо» для мышц — гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови поднимается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу.

У здорового человека согласование этих процессов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций: — инсулина введено в меру (с учетом физической нагрузки), сахар крови снижается, но гипогликемия не наступает; — инсулина введено слишком много, сахар крови снижается за счет физической нагрузки, и наступает гипогликемия; — инсулина введено слишком мало, сахар в крови повышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки; — инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может попасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клеткам нужна энергия, начинается расщепление жиров — следовательно, образуется ацетон.

Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечисленных в начале этого раздела обстоятельств: — от длительности нагрузки; — от интенсивности нагрузки; — от исходного сахара крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов; — от тренированности организма, то есть от энергетических затрат на определенную работу.

Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.

Из этих примеров мы видим, что физическая нагрузка — палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой, может привести к неблагоприятным последствиям. Для того, чтобы нагрузка оказывала благотворное действие, нужно придерживаться определенных правил: 1. Включить определенные виды нагрузок в свой режим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким нагрузкам могут относиться: ежедневная поездка на работу (а в выходные — поход в магазин), ежедневная прогулка, ежедневная уборка квартиры.

2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланировать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколько съесть хлебных единиц.

3. Использовать равномерную, не слишком интенсивную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лечения — снижения сахара крови от 10–14 ммоль/ л до сравнительно нормальных величин 6–8 ммоль/л.

Такими нагрузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.

4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий — 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эндокринологи дают более низкий порог — 13,2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизится, то ли повысится и появится ацетон в моче.

Теперь давайте разберемся с классификацией физических нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные — несколько часов или дней.

Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных — снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся: — зарядка в спокойном темпе — 20–30 минут; — уборка квартиры — обычная, не «генеральная»; — прогулка в течение одного-двух часов; — работа в саду в течение часа; — катание на велосипеде в спокойном темпе; — плавание в спокойном темпе — до часа.

Вы видите, что некоторые из этих нагрузок можно ввести в ежедневный распорядок дня, то есть сделать их плановыми. Что касается длительных нагрузок, то они, как правило, внештатные. К ним, например, относятся: — спортивные игры; — поход, рассчитанный на несколько часов; — «генеральная» уборка квартиры; — многочасовая ручная стирка; — работа на даче — вскапывание огорода в течение нескольких часов; — быстрая езда на велосипеде.

Корректировка нагрузки осуществляется в соответствии с таблицей 18.1.

Таблица 18.1. Планирование физической нагрузки при диабете I типа

Несмотря на приблизительный характер рекомендаций, таблица 18.1 хотя бы позволит вам ориентироваться в том или ином случае. Ее могут использовать больные, страдающие диабетом II типа — с поправкой на то обстоятельство, что при длительных нагрузках им следует снижать дозу своего препарата, а не инсулина. Если нагрузка носит плавный характер, то дополнительные углеводы нужно вводить с хлебом, кашей, яблоками; если нагрузка отличается высокой интенсивностью — с сахаром, соком, лимонадом. Обычно физический труд или упражнения вызывают жажду, которую рекомендуется утолять яблочным или апельсиновым соком, разбавленным напополам водой. Учтите еще одно коварное свойство физической активности — ее результаты могут сказаться через час, два или три, так что в этот период надо ловить признаки гипогликемии. Ни в коем случае не употребляйте спиртное — ни до, ни после, ни во время работы.

СОЧЕТАТЬ ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ С ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ НЕЛЬЗЯ! Дадим для ориентировки читателей еще одну таблицу, в которой энергетические затраты при различных физических нагрузках оценены в килокалориях.

Таблица 18.2. Энергетические затраты при различных видах физической активности

Дадим еще несколько рекомендаций. Больной диабетом может заниматься следующими видами спорта: общефизической подготовкой, аэробикой, бегом, плаванием, велосипедным спортом — разумеется, не ради спортивных разрядов и рекордов, а для поддержания жизненного тонуса. Не исключаются танцы, гребля, катание на коньках и роликах, лыжные и пешие прогулки. Утомительные тяжелые тренировки не желательны, как и силовые виды (бокс, борьба, штанга) и виды, связанные с большими перегрузками и неконтролируемыми ситуациями (альпинизм, парашютный спорт).

Любые спортивные мероприятия должны быть спланированы так, чтобы за одну минуту вы могли добраться до сахара и лимонада — на случай гипогликемии.

Больным, у которых имеются диабетические осложнения глазного дна, не рекомендуются парная баня, горячая ванна и горячий душ, так как при интенсивном нагреве тела расширяются кровеносные сосуды — в том числе и мельчайшие, в глазах; они могут лопнуть, что приведет к кровоизлиянию. Кроме того, в таких случаях усиливается действие инсулина, что может привести к гипогликемии. Диабетики, у которых имеется нарушение чувствительности кожи, должны избегать перегрева, особенно на юге, не загорать под открытым солнцем, стараться находиться в тени.

В заключение этого раздела поговорим о ежедневных гимнастических упражнениях. В некоторых пособиях для людей с диабетом приводятся различные гимнастические комплексы, а один из авторов (А. Маловичко, книга /56/ в списке литературы) даже советует всем больным заниматься гимнастикой йогов и сидеть по нескольку минут в позе лотоса. Но мы полагаем, что определяющим фактором для выбора тех или иных упражнений и видов спорта либо отказа от них является не заболевание диабетом, а иные обстоятельства: возраст, конституция, общая физическая подготовка, склонность к тем или иным спортивным занятиям, подвижность и состояние суставов, отсутствие или наличие сердечных или иных тяжелых болезней. Если вы молодой человек спортивного склада, выполняйте усиленный комплекс упражнений, занимайтесь у-шу и гимнастикой йогов, играйте в футбол и бегайте на лыжах и коньках. Если вы человек средних лет, достаточно опытный в спортивных занятиях, то вам подойдут теннис, плавание, катание на велосипеде и та же гимнастика йогов. Но если вы не занимались ранее спортом, то делайте легкую утреннюю гимнастику и разминки в течение дня, а если это занятие вам не нравится, то бегайте трусцой или просто гуляйте. Прогулки можно рекомендовать всем, в том числе и тучным пожилым людям.

В том случае, когда вы занимаетесь спортом или оздоровительной гимнастикой, полезно контролировать величину нагрузки по ударам пульса. Тут действуют два правила: 1) максимально допустимая частота пульса (число ударов в минуту) равняется 220 минус ваш возраст (190 для тридцатилетних, 160 для шестидесятилетних); 2) по реальной и максимально допустимой частотам пульса можно оценить интенсивность нагрузки. Например, вам пятьдесят лет, максимальная частота 170, реальная во время нагрузки — 110; значит, вы упражняетесь с интенсивностью (110:170)х100 % = 65 % от максимально допустимого уровня. Обычно рекомендуются нагрузки такой тяжести, чтобы частота пульса после нагрузки была в 1,5–1,7 раза больше частоты пульса до нагрузки и, в зависимости от возраста, не превосходила следующих величин: у детей и молодежи в возрасте до 20 лет — 140–170 ударов в минуту; у молодых людей в возрасте до 30 лет — 130–160; у людей более зрелого возраста от 30 до 40 лет — 120–150; у людей в возрасте от 40 до 60 лет — 100–130; у пожилых людей старше 60 лет — 90–120.

Измеряя частоту пульса после тренировки, вы можете выяснить, следует ли вам уменьшить нагрузку или же допускается ее увеличение.

Кроме обычных занятий физкультурой и спортом, существуют особые ситуации. Если у вас болят суставы и имеются неприятности с позвоночником, то в этом случае полезен массаж и некоторые упражнения на растяжку, выполняемые по системе йогов. Но не пытайтесь изучить их по книгам и выполнить самостоятельно; упражнения вам должен подобрать врач, а выполнять их вначале следует под руководством опытного инструктора. Если же у вас больное сердце, то комплекс оздоровительных упражнений должен быть легким, их выполнение — неторопливым и плавным, дыхание — равномерным, а состав — примерно таким, как указано ниже.

Упражнение 1 — разминка: ходьба на месте 1–2 минуты.

Упражнение 2 — стоя: медленно поднять руки вверх, прогнуться, опустить руки; повторить 4–6 раз.

Упражнение 3 — стоя, руки перед грудью: отвести их назад, сделав глубокий вдох, с выдохом вернуться в исходное положение; повторить 4–6 раз.

Упражнение 4 — стоя, опираясь одной рукой на спинку стула: поочередно с выдохом подтягивать колени к животу, со вдохом возвращаться в исходное положение; повторить 4–6 раз.

Упражнение 5 — медленно приседать, опираясь одной рукой о спинку стула; повторить 4–6 раз.

Упражнение 6 — стоя: медленные наклоны вперед, ладонями коснуться коленей; повторить 4–6 раз.

Упражнение 7 — стоя: подниматься на носки, придерживаясь рукой за спинку стула; повторить 4–6 раз.

Упражнение 8 — потрясти кистями рук, поочередно потрясти ногами, слегка сгибая их в коленях, походить по комнате 1–2 минуты.

Упражнение 9 — сидя: поднять руки через бок вверх; повторить 4–6 раз.

Упражнение 10 — сидя: опираясь о край стула поочередно левой и правой руками, наклонять туловище влево и вправо; повторить 4–6 раз.

Упражнение 11 — сидя: поочередно выпрямлять ноги, поднимая их на уровень сиденья стула; повторить 4–6 раз.

Упражнение 12 — сидя: медленно встать, затем сесть; повторить 4–6 раз.

Упражнение 13 — сидя: опереться ступнями о пол, приподнять колени, опираясь о пол носками ног; повторить 8–10 раз.

Упражнение 14 — сидя: откинуться на спинку стула, руки на коленях, расслабиться, в течение двух минут делать глубокие вдохи и выдохи.

Упражнение 15 — лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища: поочередно поднимать руки вверх; повторить 6–8 раз.

Упражнение 16 — лежа на спине: поочередно медленно сгибать ноги; повторить 4–6 раз.

Упражнение 17 — лежа на спине: согнуть и разогнуть обе стопы; повторить 12–16 раз.

Упражнение 18 — лежа на спине с распростертыми руками: медленно сгибать руки, касаясь пальцами середины груди; повторить 6–8 раз.

Особые упражнения нужны для ступней ног, чтобы стимулировать в них кровообращение. Этот комплекс, рекомендованный немецкими врачами, приведен в брошюре И. Дедова /3/, и мы даем его ниже, в соответствии с указанным источником (см. рисунки 18.1 — 18.10).

ЕЖЕДНЕВНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ СТУПНЕЙ НОГ

Выполняется сидя на стуле; каждое упражнение делать десять раз.

Рис. 18.1. Согнуть пальцы стопы и снова выпрямить их.

Рис. 18.2. Поднять носок, пятка остается на полу; опустить носок, поднять и опустить пятку.

Рис. 18.3. Поставить ноги на пятки, носки поднять. Затем развести носки в стороны, опустить носки на пол и сдвинуть их вместе. Получатся круговые движения носками, причем пятки остаются на полу.

Рис. 18.4. Поставить ноги на носки, поднять пятки. Затем развести пятки в стороны, опустить пятки на пол и сдвинуть их вместе. Получатся круговые движения пятками, причем носки остаются на полу.

Рис. 18.5. Поднять колено, выпрямить ногу, вытянуть носок, опустить ногу на пол. Выполнять попеременно правой и левой ногами.

Рис. 18.6. Вытянуть ногу, касаясь пола, затем поднять вытянутую ногу, потянуть носок на себя, опустить ногу пяткой на пол. Выполнять попеременно каждой ногой.

Рис. 18.7. Выполняется так же, как предыдущее упражнение, но двумя ногами одновременно (пожилым людям не рекомендуется делать это упражнение без разрешения врача, так как движения обеими ногами дают нагрузку на позвоночник).

Рис. 18.8. Обе вытянутые ноги держать на весу, сгибать и разгибать их в голеностопном суставе, делая стопами движения на себя и от себя (пожилым людям не рекомендуется делать это упражнение без разрешения врача по той же причине — слишком велика нагрузка на позвоночник).

Рис. 18.9. Поднять и выпрямить ногу, затем делать круговые движения стопой и носками стоп писать в воздухе цифры.

Рис. 18.10. Босыми ногами скатать бумажное полотенце, бумажную скатерть или обычную газету из мягкой бумаги в плотный шар, затем разгладить бумагу ступнями и порвать ее. Использовать для этой цели газету, плакат или любое издание на плотной глянцевой бумаге не рекомендуется — можно порезать ступни.