"Большая энциклопедия диабетика" - читать интересную книгу автора (Астамирова Хавра, Ахманов Михаил)

Глава 9 Диабет I типа. Дозировка и схемы введения инсулина

В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии — то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным — в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется эмпирическим (опытным) путем, обычно — в больнице; в домашних условиях пациент уточняет или варьирует дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи. Разумеется, чтобы уточнить дозу, необходимо контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.

Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно — шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам — от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый — пик завтрака, второй — пик второго завтрака (ланча), третий — пик обеда, четвертый — пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30–60 минут позже.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис. 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа — с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, т. е. использует смешанную терапию.

Рис. 9.1. Суточные колебания инсулина у здорового человека и у диабетика при различных вариантах инсулинотерапии. Обозначения: 1) сплошная стрелка указывает время основного приема пищи, пунктирная стрелка — время дополнительного перекуса; 2) заштрихованные области — период совместного действия «короткого» и пролонгированного инсулинов.

Недостатки этой схемы:

1. Инсулинная кривая менее всего соответствует кривой естественной секреции инсулина.

2. Одномоментное введение большой дозы инсулина — порядка 40 ЕД и больше.

3. Отсюда — жесткий режим питания, как по времени приема пищи, так и по ее количеству. Скромный завтрак, очень обильный ланч, менее обильный обед, скромный ужин. В промежутках приходится дополнительно перекусывать, и в целом больной должен принимать пищу шесть — восемь раз в день, всякий раз соотнося ее количество и состав с эффективностью действия инсулина в данный момент и физической нагрузкой. Учесть все эти факторы чрезвычайно трудно.

4. Значителен риск гипогликемии — как в период максимальной эффективности инсулина, так и во время сна. После ночной гипогликемии поднимается сахар, и увеличение дозы инсулина с целью сбить этот эффект лишь увеличивает риск гипогликемии.

5. Лишний инсулин нарушает обмен жиров в организме и может вызвать другие неприятности.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик — пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

Ее достоинства (сравнительно с предыдущей схемой):

1. Доза инсулина 40 ЕД делится на две части — например, 30 и 10 ЕД или 26 и 14 ЕД; следовательно, препарат лучше доходит, а днем в организме циркулирует меньше инсулина.

2. Меньше риск гипогликемии.

Однако, как показала медицинская практика, при такой схеме сравнительно редко достигается удовлетворительная компенсация диабета в течение суток. Недостатки очевидны:

1. Кривая графика 3 все-таки значительно отличается от естественной кривой (график 1).

2. Пациент по-прежнему вынужден придерживаться жесткого режима питания как в смысле времени приема пищи, так и ее количества. Завтрак — скромный, ланч — обильный, обед — менее обильный, чем ланч, ужин — примерно такой же, как обед. В период интенсивного действия инсулина приходится дополнительно перекусывать — особенно в том случае, если снижению сахара в крови способствует физическая нагрузка. Возможно, обед надо перенести с 18 часов на 15–16, а в 18–19 часов — перекусить; или же перекусить в 15 часов, а также перед сном. В целом же, как и в предыдущем случае, больной вынужден есть многократно — не менее шести раз в день.

3. Больному приходится делать две инъекции, а в таком случае целесообразней выбрать более гибкую схему, включающую смесь «короткого» и «промежуточного» инсулинов.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рис. 9.1, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика — для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Обед в этом случае рекомендуется перенести на 16 часов, а ужин — на 20 часов.

Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и при условии двух инъекций инсулина в день она является наиболее оптимальной. Ее достоинства:

1. Суточная доза инсулина 40 ЕД делится на две части: например, утром — 4 ЕД «короткого», 26 ЕД «промежуточного» инсулина, вечером — 2 ЕД «короткого» и 8 ЕД «промежуточного» инсулина; или утром — соответственно 6 и 20 ЕД, вечером — 4 и 10 ЕД; препарат лучше доходит, а в течение суток в организме циркулирует такое количество инсулина, которое больше приближено к фоновому или базовому значению естественной кривой.

2. Меньше риск гипогликемии.

3. Больной имеет возможность гибко варьировать дозу. Например, он может перераспределять доли «короткого» и «промежуточного» инсулинов или, не уменьшая долю «промежуточного», увеличить долю «короткого». Таким образом достигается лучшая компенсация диабета в следующих ситуациях:

— днем предстоит прогулка или иная физическая нагрузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД утреннюю долю «короткого» инсулина (чтобы плотнее позавтракать), а долю «промежуточного» инсулина уменьшить на 4–6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);

— вечером предстоит посидеть за праздничным столом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего «промежуточного» инсулина, нужно увеличить на 4 ЕД долю «короткого» инсулина.

В результате больной получает «свободу маневра», позволяющую разнообразить диету манипулированием с «коротким» инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которое можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества «на грани риска». Разумеется, во всех этих случаях надо подсчитывать хлебные единицы (ХЕ) и соотносить съеденное с дополнительной дозой короткого инсулина. Стандартный режим питания в этом случае может быть пятиразовым: завтрак, ланч, обед, ужин и перекус перед сном.

При такой схеме достигается лучшая компенсация диабета, чем при двухразовом введении только пролонгированного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае, как отмечалось выше, допускаются вариации количества и состава пищи, но не времени ее приема. Давайте соотнесем эти времена с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных:

человек с диабетом работает на заводе, где рабочий день начинается в восемь часов утра;

он живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.

Его расписание таково:

6.00 — подъем и утренняя инъекция инсулина («короткий» плюс «промежуточный»);

7.00 — плотно позавтракав, он выходит из дома;

8.00 — приступает к работе;

12.00–13.00 — перерыв, плотный ланч или обед (возможно, в период с семи до двенадцати ему нужно съесть яблоко);

15.00 или 16.00 — рабочий день еще не закончился, но ему опять надо поесть, так как он «находится на широком пике» пролонгированного инсулина (а есть во время работы неудобно);

17.00 — конец рабочего дня;

18.00 — диабетик добирается домой;

19.00 — вечерняя инъекция смеси инсулинов;

20.00 — ужин;

23.00 — перекус перед сном и сон.

Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, время инъекций и приема пищи сдвинется на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент — иначе, промедлив с приемом пищи на 30–40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рис. 9.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18–19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21–22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной периоды данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответствуют пикам естественной кривой.

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является закономерным развитием предыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рис. 9.1. Прокомментируем вид этой кривой более детально.

1. Она содержит почти плоские участки, соответствующие периодам, когда здоровый человек ничего не ест — и, следовательно, инсулина выделяется мало (нет причин для его быстрой и значительной секреции). Эти участки образуют как бы подставку под кривой, ее базис, и если мы мысленно объединим их, продолжив под пиками, то получим базисную линию — плавную и почти параллельную горизонтальной оси.

2. Участки базисной линии разделены пиками. Пики резкие, причем передний фронт нарастает быстрее, чем спадает задний. Пики, как нам уже известно, соответствуют выделению инсулина после еды.

3. На графике 1 изображена ситуация, когда человек питается четыре раза в день и в определенное время. Эта ситуация не совсем отвечает реальности — ведь здоровый человек может передвинуть время приема пищи, может совместить ланч с обедом, может пропустить завтрак или обед, может лечь спать голодным. Наконец, в перерывах между основными приемами пищи он может съесть яблоко, банан, пирожное, выпить сок или лимонад — и тогда между большими пиками на графике 1 появятся пики помельче. Но в целом естественную кривую можно описать как совокупность острых резких пиков, разделенных плоскими участками базиса.

Задача базис-болюсной схемы состоит в том, чтобы максимально сымитировать процесс естественной секреции инсулина с помощью внешних его инъекций. В принципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать, как использовать те разновидности инсулинов, которые имеются в нашем распоряжении. Для создания базиса у нас есть две возможности: 1) ввести утром «длительный» инсулин в небольшой дозе; 2) ввести утром и вечером «промежуточный» инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к гипогликемии и обеспечат наличие в крови базового количества инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой «короткий» инсулин — за 30 минут до еды и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные углеводы. Тогда мы получим график 6, изображенный на рис. 9.1, который уже весьма похож на график 1.

Нам остается лишь отметить, что появление новых видов инсулинов, таких, как сверхбыстрые хумалог и новорапид и беспиковый долгодействующий лантус, может изменить наши представления о достоинствах и недостатках различных схем инсулинотерапии. Не исключается, что в ближайшие годы надо ждать еще больших перемен, связанных с появлением перорального и аэрозольного вдыхаемого инсулинов.

Рассмотрим теперь, какие дозы в рамках базис-болюсной схемы необходимо вводить в течение суток, если суммарная доза составляет 40 ЕД. Обычно 40–50 % суммарной дозы составляет пролонгированный инсулин, две трети которого вводятся утром и одна треть — вечером. «Короткий» инсулин составляет 60–50 % суммарной дозы и делится пропорционально количеству пищи. Вот один из типичных вариантов:

вечером — 16 ЕД «длительного» инсулина, или утром и перед сном — 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;

утром, перед завтраком — 7 ЕД «короткого» инсулина;

днем, перед обедом — 10 ЕД «короткого»;

вечером, перед ужином — 7 ЕД «короткого».

Если уровень сахара в крови перед едой был уже высоким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина

на: 2 ЕД — при сахаре 11–12 ммоль/л;

4 ЕД — при сахаре 13–15 ммоль/л;

6 ЕД — при сахаре 16–18 ммоль/л;

12 ЕД — при сахаре больше 18 ммоль/л.

Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Лучше, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.

Достоинства базис-болюсной схемы очевидны: она позволяет исключить жесткую зависимость питания от времени, разнообразить меню и — казалось бы! — достичь наилучшей компенсации диабета. Последнее обстоятельство представляется несомненным — ведь кривая 6 лучше всего соответствует кривой 1, то есть естественной секреции инсулина! Значит, мы победили диабет?

Если говорить о графиках и кривых, то несомненно. Но практика несколько отличается от теории. В чем же именно?

Мы не можем в точности согласовать количество введенного перед едой «короткого» инсулина с количеством и составом еды и физической нагрузкой перед приемом пищи или после него. Мы можем сделать это лишь примерно, имитируя с помощью шприца и собственного разумения работу поджелудочной железы, которая выполняла эту операцию точно — тогда, когда мы были здоровы. Железа секретирует ровно столько инсулина, сколько надо, чтобы «погасить» сахар, автоматически учитывая состав пищи, ее количество, а также интесивность и продолжительность физических нагрузок; железа — элемент системы обратной связи с точным откликом на уровень сахара в крови. Мы так работать не умеем. Если мы введем слишком много инсулина, возможна гипогликемия; если введем слишком мало или переедим, сахар сильно повысится. Поэтому нельзя обольщаться могуществом базис-болюсной терапии; в этом случае, как и во всех остальных, необходимы умеренность и равномерность. Строго определенная физическая нагрузка, строго определенный состав пищи, строго определенная дозировка блюд, то есть такие стабильные и известные нам условия, при которых мы знаем, сколько надо ввести инсулина. Откуда знаем? Установив это опытным путем, проконтролировав уровень сахара до и после еды.

Существует, однако, примерная зависимость между количеством хлебных единиц (ХЕ), которые мы собираемся поглотить, и необходимым для их погашения количеством инсулина. Базис-болюсная схема дает наилучшие (сравнительно с прочими методами) шансы использовать эту зависимость и получить максимальную свободу в выборе меню — что, согласитесь, совсем не мало.

Недостатки рассматриваемой схемы таковы:

1. Необходимость инъекций перед каждой едой, то есть четыре-пять раз в сутки.

2. Необходимость делать уколы днем, на работе или в ином общественном месте — следовательно, нужна шприц-ручка.

3. Риск гипогликемии после укола «короткого» инсулина — если вы задержались с едой, мало поели, ввели слишком много инсулина или перетрудились. Зато риск ночных гипогликемий минимален.

Теперь поговорим о цифрах — о тех показателях компенсации, к которым надо стремиться диабетику при любой схеме инсулинотерапии. Напомним содержание сахара в крови здорового человека:

Для диабетиков верхняя граница выше и зависит от возраста:

Как мы уже отмечали, больным диабетом с детства необходимо до пожилого возраста ориентироваться на показатели для здорового человека (ситуацию А), чтобы задержать развитие хронических осложнений. Ведь к преклонным годам они уже болеют тридцать — сорок и более лет, и если в этот период они шли на максимальных показателях ситуации Б, то вполне возможны поражения сосудов почек, ног и глазного дна. У тех, кто заболел диабетом после 40–50 лет, уровень сахара может быть несколько повышен (ситуация Б, вторая колонка), так как за оставшийся период жизни хронические осложнения или не успеют развиться, или разовьются к моменту естественной кончины. Чтобы этот прогноз стал реальностью, больным пожилого возраста надо удерживать сахар в пределах 9 ммоль/л (желательная ситуация) или 10 ммоль/л (необходимая ситуация). Если уровень сахара в крови часто и надолго превосходит 10 ммоль/л, хронические осложнения развиваются весьма быстро.

Особое значение имеет уровень сахара вечером, перед сном. Связано это с гипогликемией, которая наиболее страшна в ночной период, когда больной спит и не способен контролировать признаки надвигающегося бедствия. Ночные гипогликемии сопровождаются кошмарами, и сон может перейти в бессознательное состояние, а затем — в кому, если рядом с вами не окажется близкого человека. Поэтому запомните:

СЛЕДУЕТ ЛОЖИТЬСЯ СПАТЬ С САХАРОМ 7–8 ММОЛЬ/Л. ПРИ САХАРЕ МЕНЬШЕ 5,7 ММОЛЬ/Л ВЕРОЯТНОСТЬ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ СОСТАВЛЯЕТ 70 %.

Еще одна рекомендация, для ваших родственников:

ПРИЗНАКОМ НОЧНОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ ЯВЛЯЕТСЯ НЕСПОКОЙНЫЙ СОН И ОБИЛЬНАЯ ПОТЛИВОСТЬ. ЕСЛИ ВЫ НАБЛЮДАЕТЕ ЭТИ ПРИЗНАКИ, НУЖНО НЕМЕДЛЕННО РАЗБУДИТЬ БОЛЬНОГО И ДАТЬ ЕМУ ТЕПЛОЕ СЛАДКОЕ ПИТЬЕ.

Выбор вечерней дозы инсулина и времени инъекции весьма деликатный и непростой момент: передозировка ведет к ночной гипогликемии, а слишком малая доза — к высокому сахару натощак. Основное правило, которое должно соблюдаться больными, которые не используют базис-болюсную терапию, связано со временем инъекции: ее не рекомендуется делать после десяти часов вечера. Если укол сделан в одиннадцать часов, если вы поели в двенадцать и тут же легли спать с достаточно высоким сахаром, помните, что пролонгированный инсулин развернется до максимальной эффективности в два часа ночи. Целесообразнее сделать укол в девять часов вечера, чтобы перекусить в десять-одиннадцать, когда вы находитесь «на инсулиновом пике» в бодрствующем состоянии. Для пациентов, использующих базис-болюсную терапию, оптимальное время вечерней инъекции пролонгированного инсулина — десять часов, а иногда инъекцию можно делать в одиннадцать и даже в двенадцать вечера. При этом виде терапии вечерняя доза невелика и подбирается так, чтобы, с одной стороны, не было риска ночной гипогликемии, а с другой — чтобы сахар натощак соответствовал норме.

Отметим, что если вы испытали ночную гипогликемию, сахар натощак будет таким же высоким, как при недостаточной вечерней дозе инсулина. Если доза была слишком малой, события могут развиваться по такому сценарию:

вечер, 20–22 часа — уровень глюкозы 16 ммоль/л;

вечер, 24 часа, перед сном — уровень глюкозы 10 ммоль/л;

ночь, 2 часа — уровень глюкозы 12 ммоль/л;

утро, 8 часов, натощак — уровень глюкозы 13 ммоль/л.

Если доза была слишком большой, то показатели окажутся такими:

вечер, 20–22 часа — уровень глюкозы 16 ммоль/л;

вечер, 24 часа, перед сном — уровень глюкозы 10 ммоль/л;

ночь, 2 часа, гипогликемия — уровень глюкозы 3 ммоль/л;

утро, 8 часов, натощак — уровень глюкозы 14 ммоль/л.

С чем это связано? С тем, что после гипогликемии уровень сахара всегда повышается — организм защищается от нее, освобождая сахар из хранящихся в печени запасов. Мы рассмотрим это явление подробно в главе 13, а пока отметим, что порог гипогликемии разный у разных больных. Обычно он составляет 3,3–4,0 ммоль/л, но некоторые диабетики ощущают признаки гипогликемии при сахарах 6–7 ммоль/л.

Самый сложный и неясный случай высокого сахара натощак связан с синдромом «утренней зари», когда вечерняя доза инсулина вполне достаточна, ночных гипогликемий не наблюдается, нарушений диеты нет — и, тем не менее, уровень сахара утром слишком высок. Это связано с суточным ритмом человеческого организма, в котором в рассветный период вырабатываются гормоны-антагонисты инсулина (глюкагон, адреналин, кортизол и т. д.). Если, в силу индивидуальных особенностей организма, секреция этих гормонов протекает быстро и бурно, сахар в крови повышается. Здоровому человеку это явление ничем не угрожает и означает лишь то, что после ночного отдыха его организм активно готовится к новой фазе жизнедеятельности — бодрствованию. Однако человеку с диабетом избыточная секреция гормонов-антагонистов грозит утренней гипергликемией. Синдром «утренней зари» встречается довольно редко и, к сожалению, не лечится. Все, что можно сделать в таком случае — ввести ранним утром (в 5–6 часов) 2–6 ЕД «короткого» инсулина и спать дальше.

Слишком высокий уровень сахара может наблюдаться и в других ситуациях: после слишком плотной еды, во время простудного заболевания, воспалительного процесса или иной болезни, в состоянии волнения и стресса. Способов понижения сахара мы знаем только два: физическая нагрузка и дополнительная инъекция инсулина, причем второй способ является основным. Интенсивная физическая нагрузка (бег, быстрая ходьба, продолжительная физзарядка) допустима лишь в том случае, если диабетик не болен (разумеется, не считая диабета) и если уровень сахара составляет 12–15 ммоль/л. При сахарах больших 15 ммоль/л необходимо использовать «короткий» инсулин.

Если уровень сахара перед едой слишком велик, следует ввести дополнительную дозу инсулина (что всегда возможно в рамках интенсивной инсулинотерапии). Эта доза рассчитывается по следующей формуле (так называемая формула «тысяча пятьсот»):

Здесь: СахН — начальный или исходный уровень сахара (до еды),

СахК — конечный или желаемый уровень сахара (через два часа после еды),

СутД — общая суточная доза инсулина, которую вводит больной.

Поясним эту формулу на примере. Пусть общая суточная доза составляет 32 ЕД, исходный уровень сахара равен 14 ммоль/л, а желаемый — 8 ммоль/л. Тогда:

Это означает следующее: если до еды у вас был сахар 14 ммоль/л, а после еды вы хотите иметь 8 ммоль/л, то к обычной дозе «короткого» инсулина, рассчитанного на эту еду, необходимо добавить еще 2 ЕД. Например, вы собираетесь съесть в обед 4 ХЕ и знаете, что для этого вам нужно ввести 8 ЕД «короткого» инсулина. Однако вы садитесь обедать уже с высоким сахаром 14 ммоль/л, поэтому ввести надо не 8, а 10 ЕД.

В заключение главы сделаем небольшое добавление к нашему списку терминов:

ИНТЕНСИВНАЯ, ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ, ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ — схема инсулинотерапии, которая ставит задачей максимально приблизиться к естественной кривой секреции инсулина.

СИНДРОМ «УТРЕННЕЙ ЗАРИ» — утреннее повышение сахара крови, связанное с суточным ритмом человеческого организма.