"Бинтование душевных ран или психотерапия?" - читать интересную книгу автора (Литвак Михаил Ефимович, Мирович Михаил...)

4. Kaк найти хорошего психотерапевта

Это проблема из проблем в нашем обществе. К сожалению, мы — общество любителей. У нас тяжело найти профессионала в любой отрасли. Каждый из вас может рассказать, как его подводили повара, слесари, маляры, штукатуры и т. п. Вот почему, отчаявшись найти профессионалов, многие люди (даже состоятельные) сами не только готовят, ремонтируют сантехнику, клеят обои, но и лечатся. Наука здесь ни при чем. Она высоко развита во всех областях. И если вы столкнулись с плохим психотерапевтом, не охаивайте психотерапию. Она находится на высоком уровне развития и продолжает бурно развиваться.

Практически все авторы учебников по психотерапии и медицинской психологии, рисуя облик врача, не приводят требования быть профессионалом в своей области. Так, Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков (1984) считают, что врач должен быть одновременно и гражданином и общественным деятелем. Кроме того, у него должно быть широкое образование, высоко нравственная основа побуждений. Врач должен быть авторитетным, обладать личным обаянием, быть скромным, оптимистичным, правдивым, справедливым, честным, самоотверженным, гуманным, владеть словом.

Из учебника в учебник переходит цитата А.П. Чехова: «Врач должен быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически».

Я бы к этому еще добавил, что врач должен быть благополучным и счастливым человеком (особенно когда речь идет о психотерапевте, занимающемся личностно ориентированной психотерапией), а также профессионалом. Поэтому вначале я хочу поговорить о профессионализме вообще.

Я отнес бы профессионализм к личностным качествам. Профессиональные навыки вырабатываются иногда довольно медленно, профессионализм можно выработать гораздо быстрее. Профессионалом я называю того, кто знает свои профессиональные возможности, постоянно их развивает и никогда не действует вне рамок своей компетенции. В лечебной практике можно встретить профессионала-начинающего врача и дилетанта-профессора. Я знаю одного очень неплохого психиатра, занимающего видное положение. Все было бы хорошо, если бы он еще не корчил из себя невропатолога. Приведу вам основные признаки профессионала-психотерапевта:

1. Уважительно относится к своему коллеге и никогда не будет предлагать своих услуг, если его об этом не просят, но никогда не откажет в помощи, если ее попросят.

2. Своевременно и охотно прибегает к помощи своих коллег и легко говорит о своей некомпетентности в вопросах, в которых он некомпетентен.

3. Никогда не обещает излечения больному, а только гарантирует, что приложит для этого все усилия. Ведь выздоровление зависит и от усилий больного.

Я знаю свою роль в лечении больного. Я только помогаю ему пройти трудный путь от болезни к здоровью, от несчастья к счастью. Это путь через пропасть по мостику, а я — только поручень-канат. Я не хочу ни уменьшать, ни преувеличивать свою роль. Те, кто ко мне обращались, пройти этот путь без меня не смогли, хотя и со мной идти по мостику должен сам пациент.

4. Постоянно учится. Психотерапевт воздействует на пациента своей личностью. (Я фактически являюсь таблеткой для пациента. Но вы же знаете, что каждая таблетка имеет свой срок годности. Учеба — это обновление.)

5. Знает своих коллег, у которых уровень профессиональных навыков более высок, чем у него.

6. Отказывается от лечения больного, если знает, что не сможет ему помочь так, как сможет помочь его коллега.

7. Уже во время первой беседы предупреждает пациента, что тот имеет правоотказаться от его услуг, если перестанет ему доверять.

8. Отказывается от гонораров до лечения и отказывается от оплаты, если не смог помочь.

9. Физически здоров, материально достаточно обеспечен и счастлив в личной жизни.

В психотерапии это особенно важно. Ведь я могу передать моему подопечному то, что есть у меня. Когда я стал заниматься психотерапией, то понял глубину призыва Гиппократа: «Врач, да исцели себя». Может быть, это не так актуально для врачей других специальностей, но для психотерапевта это обязательное условие. Чем выше уровень профессионализма, тем легче человек выполняет свою работу, тем лучше результаты, тем больше положительных эмоций, тем лучше здоровье. Многие видные психотерапевты укрепили свое здоровье и прожили длинную плодотворную жизнь.

10. Не только владеет ремеслом, но и имеет учеников (мое твердое убеждение, что психотерапия — ремесло, а не искусство). Поэтому идя к психотерапевту, поинтересуйтесь, есть ли у него ученики.

11. Нарабатывает свои собственные методики и обычно излагает их в своих книгах.

Прочтите эти книги. И если вы согласны с точкой зрения автора, отправляйтесь к нему на прием. Или узнайте, у кого он учился, и прочтите работы его учителя.

А если сказать все это короче: профессионал знает самого себя.

Эти положения полезно знать и молодым психотерапевтам. Тогда они охотно будут прибегать к помощи своих более опытных коллег, не будут браться за то, что пока не умеют делать, учиться и в конечном итоге станут профессионалами высокого класса. Из-за отсутствия профессионализма мы можем наблюдать случаи успешного и довольно быстрого выздоровления пациентов у одних врачей после многолетнего безуспешного лечения у других, казалось бы, опытных врачей. 3. Фрейд в этом плане высказался довольно жестко: «У нас принято считать шарлатаном того, кто не имеет диплома. Я же предлагаю считать шарлатаном того, кто лечит, не умея лечить».

Вообще-то, психотерапия не специальность, а образ жизни. И если психотерапевт сам не соответствует тем принципам, о которых говорит, то лучше не иметь с ним дела.

Вообще-то выбор психотерапевта — дело сложное. Хочу подсказать вам, в каких случаях от конкретного врача надо отказаться.

Прежде всего, если к врачу не лежит душа. Все его слова и действия вы будете подвергать сомнению. Разовьется внутренне напряжение, которое сведет на нет все положительное, что исходит от врача. Если же врач вызывает у вас симпатию, это еще не значит, что нужно тут же начинать у него лечиться. Следует еще немного подумать.

Если врач чересчур автократичен настаивает на выполнении всех его требований, не объясняя их смысла, то вряд ли он сможет помочь вам, даже если его советы и рекомендации правильны. Ведь смысл работы психотерапевта с подопечными — научить их принимать самостоятельные решения и нести за них ответственность. У меня даже есть свой афоризм: «Квалификация психотерапевта обратно пропорциональна количеству даваемых им советов».

Если врач ставит вам условие посещать только его, лучше его оставить. Значит, он не доверяет вам вашему разуму, умению отличить одно от другого.

Если врач утверждает, что только он владеет этим методом, и только он может вам помочь, это должно вызвать у вас сомнение. В лучшем случае это добросовестно заблуждающийся человек, в худшем — шарлатан.

Еще несколько предостережений.

Не ждите от психотерапии быстрого улучшения своего состояния, хотя оно и может быть. Психотерапевт перед собой ставит задачу способствовать изменению вашего социогена, о котором мы говорили выше.

Так вот, если в процессе контактов с психотерапевтом вы замечаете, что меняется ваш социоген, значит, лечение идет правильно, даже если вам становится хуже. И это естественно. Ведь когда производится капитальный ремонт дома, то на первых порах удобств становится меньше. Кроме того, вы долгое время наносили вред себе и окружающим. А теперь круто меняется концепция о себе. Трудно сохранить хорошее настроение, когда вдруг осознаешь, что ты просто психологический трус, работаешь на глупцов, обжор и пр., хотя ранее считал себя великодушным, щедрым, гостеприимным и т. п.

Это не может успокоить человека. Трудно признать себя психологическим трусом потому, что перекормил гостей, переплатил таксисту, дал большие чаевые официанту, когда ты совершенно спокойно вел себя при ликвидации эпидемии холеры, храбро участвовал в боевых действиях, дал свою кровь, чтобы спасти друга и т. п. Но правду о себе надо знать, какой бы горькой она ни была. От психологической трусости следует избавляться. Но оказывается, это не так просто. Ф. Ницше правильно говорил, что для того, чтобы уничтожить устаревшие ценности, нужно мужество льва.

Наши столы, когда мы принимаем гостей, — это выставка нашей психологической трусости. Ведь такого количества еды не нужно умным и соблюдающим режим гостям, которые пришли для того, чтобы пообщаться. И хозяев им жалко, потому что они слишком много потратили и сил и средств. Да и о каком общении можно говорить, когда переел? Все это из психологической трусости, страхе перед обжорами, которые осудили бы нас за бедный стол.

Приведу два примера.

Поездка в командировку с болями в пояснице привела одного из моих подопечных к шестимесячному постельному режиму. Поехал он из соображений заботы о коллективе. Несложный анализ показал, что дело было все в той же неосознаваемой психологической трусости, страхе оказаться хоть в чем-то несостоятельным. А на самом деле, коллектив и напарники пострадали бы гораздо меньше, если бы он отказался от командировки.

Когда я стал заниматься серьезно психотерапевтической работой, то понял, что переплачиваю таксистам, заказываю спиртное в ресторане и покупаю часто ненужные вещи не из великодушия и щедрости, а из-за той же психологической трусости, страха показаться жадным людям, которых я вижу единственный раз в жизни. Потом уже я понял, что все это от психологической трусости, обусловленной неудовлетворенным чувством собственной значительности, страха осуждения.

Такие примеры я могу приводить до бесконечности.

Один из моих подопечных рассказал мне, как он учился точно платить таксистам. Это было еще в годы застоя. Он боялся требовать сдачи, но у него были рубли и копейки. Он рассчитывался точно по счетчику и получал удовольствие от выражения лица таксиста. А что тот мог сказать? Ведь рассчитался он точно. Эти опыты он повторял. Через какое-то время он заметил, что ему стало легче разговаривать с начальниками, малознакомыми людьми. Он понял, что его трудности определялись психологическим страхом, а не от скромностью, как он считал ранее. Естественно, успехов у него стало больше.

Я даже переделал известное изречение: «Если после беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач» следующим образом: «Если после беседы с психотерапевтом больному не стало хуже, то это не психотерапевт».

Психотерапия чем-то напоминает хирургию. Ведь после любой операции больному вначале становится хуже. Если больной чрезмерно ослаблен, его приходится подготовить к операции. Так и в психотерапии. Иногда следует вначале человека успокоить, дать возможность окрепнуть, чтобы он смог перенести психотерапевтическую операцию. Кстати, эту операцию он должен провести сам. Психотерапевт выступает только в роли консультанта. В этом отношении хирургам можно позавидовать. Они дают наркоз, чтобы пациент им не мешал, и всю реконструктивную работу проделывают без его участия. Боль они ему наносят только один раз, а психотерапевт почти все время.

Дорогие читатели, если вам придется обращаться к психотерапевту, обратите внимание на моменты, по которым можно бы судить о том, успешно ли проходит ваше лечение и тренинг:

1. Если у вас возникает душевная боль от осознания того, что многое в своей жизни вы сделали не так, и что в ваших бедах в большей мере виноваты не другие, а вы сами, ответьте себе на один вопрос, который я задаю своим подопечным: «Хотели бы вы, чтобы все, что вы узнали от меня и с моей помощью, исчезло из вашей памяти, и ваша жизнь продолжалась бы так, как шла до встречи со мной?» Если вы ответите отрицательно, тогда все в порядке. Это не болезненная депрессия, а психологическая тоска, заставляющая человека задуматься.

2. Если у вас развиваются способности, о которых вы даже и не подозревали раньше, вы становитесь спокойнее, а были раздражительны, подвижнее, а были несколько заторможены, все идет нормально.

3. Если у вас начинает меняться поведение так, что в конечном итоге вы начинаете думать о себе все лучше и лучше, все идет нормально. Если у вас исчезло желание всем нравиться, если вы перестали тратить время на ненужные встречи и разговоры, смотреть сериалы и таскаться по вечеринкам, все идет нормально.

4. Если у вас начинает меняться мнение о ваших близких, начинаете смотреть на их недостатки как на особенности, все идет нормально.

Один из моих подопечных вдруг заметил у своей жены такие положительные качества, которые раньше проходили мимо его внимания. Теперь о разводе уже не могло быть и речи.

5. Если вы стали легче сходиться с малознакомыми людьми, стали чувствовать себя хорошо в новой обстановке без затраты времени на адаптацию, все идет нормально.

6. Если вы перестали морализировать и слова «должен» и «нельзя», заменили на «вынужден» и «целесообразно», если вы перестали считаться с чужим мнением, но всегда его учитываете, все идет нормально.

7. Если вы перестали терпеть и можете дать обратную связь вашим партнерам по общению, но можете и перетерпеть, если обстоятельства вас к этому принуждают, все идет нормально.

Как считает И.М. Литвак, здоровый человек никогда не терпит, но может перетерпеть. Если я под водой, то мне нужно перетерпеть и не дышать, пока я не выберусь из-под воды. Я знал одного человека, который из-за застенчивости никогда не ходил в туалет, когда был в гостях. Он терпел. Сугубо невротическое поведение!

В общем, если в процессе работы с психотерапевтом ваше жизнь начинает походить на лестницу, по которой вы все время поднимаетесь, все идет нормально.

Если же в процессе ваших контактов с психотерапевтом вы ходите по кругу или опускаетесь вниз, то лучше расстаньтесь с таким психотерапевтом.

Ничего не принимайте на веру. Если вам непонятны действия психотерапевта, надо отказаться от его услуг. Не напрягайтесь, чтобы понять психотерапевта. Это его обязанность сделать так, чтобы вы его поняли. «Истина не в словах говорящего, а в ушах слушающего», — отметили древние. Святая обязанность психотерапевта сделать вам понятными методы, которыми он воздействует на вас или которыми предлагает вам воспользоваться в процессе самостоятельной работы. Вы должны четко представлять конечные результаты работы, знать признаки, по которым можно судить о ее результатах, и время, когда вам уже не нужно будет пользоваться услугами психотерапевта. Не лечиться же вам у него вечно!

Философ вас предупредила, что психотерапевты бывают разные.

Если на первых сеансах психотерапевт вас раздражает, кажется то стяжателем, то невеждой, то садистом, но он будит вашу мысль, заставляет вас возражать ему, если вам с ним интересно, задержитесь возле него еще немного. Потом вы увидите и его достоинства. А у психотерапевта-ангела постарайтесь найти что-то человеческое, какие-то недостатки. Ведь ангелов не бывает! И если это вам не удастся, перестаньте с ним общаться. Значит, его поведение неестественное. В будущем вас ждет глубокое разочарование.

А теперь я хочу представить вам свою классификацию, методов лечения.

I. Методы симптоматической психотерапии

1. Несуггестивные методы

а) разъяснительная психотерапия

б) рациональная психотерапия (Дюбуа)

в) сократический диалог (Кречмер)

2. Суггестивные, методы

а) гипнотерапия

б) аутогенная тренировка

в) косвенное внушение

г) самовнушение

3. Комбинированные методы

а) Терапия игнорирования

б) пренебрежение симптомом (Bruns)

в) субординарно-авторитарные реакции (Stran-sky)

II. Методы патогенетической и этиологической (личностно ориентированной) психотерапии

1. Методы, корригирующие задатки личности

а) первичный крик (Янов)

б) второе рождение (Грофф)

2. Методы, развивающие способности личности (Маслоу)

а) актуализация нереализованных способностей

б) творческое самовыражение (Бурно)

в) библиотерапия

г) арттерапия

3. Методы коррекции темперамента

а) коррекция сензитивности

б) психотерапевтическая косметика

4. Методы коррекции характера

а) методы психоаналитических направлений

• психоанализ (Фрейд) и коррекция эдипова комплекса

• индивидуальная психология (Адлер) и коррекция комплекса неполноценности

• гештальттерапия и принцип психологического дозревания

• другие психоаналитические методики

б) сценарный анализ (Берн)

в) коррекция системы отношений личности (Мясищев, Карвасарский)

г) сценарное перепрограммирование (М.Е. Лит-вак)

5. Коррекция направленности

а) коррекция мотивационной сферы

• коррекция защитных мотивов (Обуховский)

• экзистенциальный анализ (Франкл)

• аксиолологическая модель (М.Е. Литвак) — коррекция малоадаптивных мыслей и желаний (когнитивная терапия)

б) коррекция моральных ценностей (Фромм), лечение любовью (эротоанализ) (И.М. Литвак)

в) коррекция деятельности

• поведенческая терапия

• методики групповой психотерапии

• психологической айкидо

• обучение управлению

• обучение публичному выступлению с основами ораторского искусства

6. Комплексные методы психотерапии

а) нейролигвистическое программирование

б) позитивная психотерапия

в) прочие синтетические методы

Классификация включает в себя основные методы современной психотерапии. Сейчас в научной литературе описано несколько тысяч методов, методик, приемов и их вариантов. Кроме того, каждый психотерапевт вносит что-то свое. Часто более целесообразна комплексная психотерапия, т. е. объединение нескольких методов. При назначении лекарств я стараюсь ограничиться одним препаратом. В крайнем случае, двумя-тремя. Использование большого количества медикаментов свидетельствует или о гениальности врача, или о его непонимании сути процесса. Во втором случае он напоминает садовника, который срезает все ветки ненужного ему дерева (симптоматическое лечение) вместо того, чтобы погубить его корень (этиологическое лечение). Ветки тогда сами высохнут.

А теперь немного поговорим о некоторых методах лечения. Не буду растолковывать те методы, которые подробно описаны в моих книгах. (Кроме того, скоро выйдет в свет мой учебник по психотерапии.)

Итак, симптоматическая психотерапия. Она тоже необходима. Но ее следует понимать как «предоперационную подготовку». Но, к сожалению, многие пациенты, получив облегчение от симптоматической психотерапии, отказываются проводить этиопатогенетическую, ликвидировать истинную причину заболеваний и неудач. Не хотят исправлять свою личность. Но это как с деревом — до первого дождя. Вместо одной ветки вырастет несколько.

К несуггестивным методам я отношусь хорошо. Разъяснительная и рациональная психотерапия успокоит человека, снимет излишнюю тревогу или, наоборот, мобилизует его на организацию лечения. Я отдаю предпочтение методам рациональной психотерапии, когда пациент и врач выступают как партнеры. Человек не только успокаивается, но и умнеет. Здесь имеет место хоть незначительный, но и этиологический эффект — личностный рост. Хорош и сократический диалог. Одновременно человек овладевает навыком спокойно отстаивать свое мнение. К суггестивным методам я отношусь по-разному. К аутогенной тренировке (AT) — положительно. Фактически это психогигиеническое мероприятие. Данным методом следует овладеть каждому. Я хотел бы, чтобы к AT люди относились как к умыванию, чистке зубов, одеванию, чтобы она вошла в плоть и кровь каждого. К сожалению, к ней относятся так же, как к физкультуре — все признают, что она полезна, но мало кто ею занимается. Кстати, немного о физическом развитии. Ко мне в основном обращается интеллигенция. Так вот, хочу высказать вам свое мнение. Интеллигент должен отличаться от неителлигента только интеллектом. Интеллект — тяжелая крыша, и необходимо хорошее здоровье, сила и выносливость, чтобы ее выдержать.

Самовнушение — вещь хорошая, но только после того, как человек пройдет через горнило рациональной, а еще лучше личностно ориентированной психотерапии. Автор ее — французский аптекарь Куэ, который предлагал ежедневно по нескольку раз повторять самому себе фразу: «Мне с каждым днем во всех отношениях становится все лучше и лучше». Модификацией этого метода стали известные в недавнем прошлом сытинские настрои, а в наши дни — Луизы Хей.

К косвенному внушению у меня отношение нейтральное. Избежать его невозможно. Новое лекарство на начальных этапах действует лучше, чем старое, а авторитетный врач более эффективен, чем малоизвестный. Я стараюсь им пользоваться как можно реже. Дело в том, что от косвенного внушения улучшение держится недолго. Как-то я с энтузиазмом говорил пациентке, что помогу ей избавиться от очень тяжелых навязчивостей. Действительно, после беседы ей стало легче. Но ведь она над собой не работала. Недели через две все возобновилось.

К внушению на коллективных сеансах я отношусь отрицательно. Целители «внушают» добро или просто размахивают руками «снимая» порчу, сглаз, печеночную колику и пр. Их лечение эффектно, но неэффективно. Механизм его связан с эмоциональным напряжением, которое возникает во время сеансов и блокирует отрицательные импульсы. На некоторое время становится легче, но трагедия развивается позже.

Постараюсь объяснить механизм улучшения и последующего обострения.

Прежде всего, я хотел бы, чтобы вы к своей боли относились не как врагу, а как к благодетельнице, которая, как и хороший психотерапевт, говорит правду. Несильная боль говорит вам: «Глупышка, обрати внимание на свой организм». Но вы ее не слушаете. Тогда кричит сильная боль: «Идиотина! Неужели ты не понимаешь, что скоро мне, а, следовательно, и тебе будет крышка!» Человек прекращает свою дурную деятельность из-за болей, а иногда и обращается за помощью к профессионалам. Организм выздоравливает и перестает сигнализировать. Нельзя не разобравшись в причине, блокировать обезболивающими лекарствами или психотерапевтическими приемами эти сигналы. Ведь когда чайник кипит, свисточек свистит. Не нужно убирать свисток. Нужно снять чайник с огня.

Расскажу один случай.

У моей знакомой, женщины лет сорока, побаливала поясница. Ей становилась легче, когда она лежала. Но вместо того, чтобы как следует полечиться, она, превозмогая боль, перекособочившись, продолжала ходить на работу. Благодаря измененной походке, она щадила воспаленный нерв, которому было неуютно в костном канале. Может быть, со временем воспаление уменьшилось, боль прошла, походка нормализовалась… Но на свою беду она попала на сеанс одного из целителей. К концу сеанса она с радостью отметила, что боль в пояснице полностью прошла. Бодрой походкой она пошла по своим делам. Но через несколько дней у нее развились такие боли, что ей пришлось лечиться несколько месяцев в больнице. Вам понятно, что произошло. После сеанса, который произвел на нее сильное впечатление, сигналы от больного нерва были блокированы. Она перестала ходить кривобокой походкой и, следовательно, щадить свой воспаленный нерв. Костный канал вызвал дополнительное раздражение, и она стала ощущать еще более сильные боли, так за это время состояние нерва ухудшилось.

Не ругайте болезни! Ведь, к сожалению, многие только во время болезни ведут здоровый образ жизни. Т. е. вовремя спят, едят доброкачественную пищу, отдыхают, занимаются лечебной физкультурой. Может быть, и после болезни стоит продолжать тот же образ жизни? Только вместо физиотерапии чаще бывать на свежем воздухе, водные процедуры заменить купанием в речке, а на худой конец в ванне и регулярно заниматься спортом. Кстати, это необходимая добавка к любой психотерапии.

Отрицательное отношение у меня и к гипнотерапии. Это самый эффектный метод лечения (нередко уже после одного сеанса гипноза развивается отвращение к курению и алкоголю, налаживается сон, проходят боли, повышается настроение), но, к сожалению, и самый неэффективный. Через несколько дней, в лучшем случае недель, возникает тяга к курению и алкоголю, нарушается сон, вновь появляются боли и ухудшается настроение. Но самое главное — повышается зависимость от авторитетов, нарастает внушаемость, исчезает самостоятельность. Иногда дело доходит до гипномании. Зависимость от гипнотерапии такая же, как от табака, водки или наркотиков. Но это вовсе не значит, что следует полностью отказаться от гипнотерапии, ведь не отказываемся мы в ряде случаев от обезболивающих средств.

К личносто ориентированной терапии у меня отношение положительное. Но это не значит, что следует подвергаться воздействию всех методов. Подобрать нужный вам поможет психотерапевт.