Медпрактикум: Бессмертная инфлюэнца

Мало кому из нас незнакомы эти симптомы: внезапное ухудшение самочувствия, ломота в костях, першение в горле и насморк, высокая температура. На следующий день неприятные ощущения усиливаются – голова раскалывается, душит кашель, нос не дышит и при этом нарастает отвратительная слабость во всем теле. Это одна из самых распространенных и острозаразных инфекций верхних дыхательных путей, иначе говоря, грипп. Каждый год врачи всех стран со всей серьезностью готовятся к встрече с ним, и он неизменно приходит, вызывая эпидемии, а примерно через каждые 10—30 лет и глобальные эпидемии – пандемии.

Как считают специалисты, грипп был известен людям с глубокой древности. Признаки «лихорадки», схожей с гриппом, описывали еще Гиппократ, Тит Ливии и Диодор. Первые сведения о широком распространении инфекции датированы 1179 годом, когда, по сегодняшним предположениям, сильнейшая эпидемия гриппа охватила Италию, Германию и Англию. Но достоверные описания эпидемий относятся к периоду XVI—XVIII веков, на протяжении которых страны Европы сотрясала «итальянская лихорадка». После пандемии 1780—1782 годов заболевание стали называть «инфлюэнца» (от лат. influere – «проникать», «распространяться») и «гриппом» (от франц. gripper – «схватывать»). Эти термины отражали внезапность появления и быстроту распространения инфекции.

В последнем десятилетии XIX века разыгралась еще одна пандемия, но все же самая страшная постигла человечество сразу после окончания Первой мировой войны, в 1918—1919 годах. Особо патогенная форма гриппа, вошедшая в историю как «испанка», вызывала тяжелейшие поражения трахеи, бронхов и легких, приводившие к быстрой гибели. Наиболее высокая смертность была отмечена в Швейцарии, Германии, Англии и Испании, где была официально зарегистрирована первая вспышка, что и обусловило название болезни —таков обычный порядок наименований разновидностей гриппа.

Долгое время считалось, что «испанка» унесла порядка 20 миллионов жизней. По сегодняшним же оценкам экспертов, эта цифра должна быть удвоена – а это намного больше, чем потери всех стран в Первой мировой. Уже тогда стало ясно, что грипп для человека – противник, который непрерывно ведет против него жестокую войну, не объявляя часа своего наступления по всему фронту и не раскрывая главного секрета – какое оружие, то есть какой вариант вируса, он приберег на сей раз для атаки. И атаки эти и сегодня остаются крайне серьезными: в период ежегодных эпидемий, возникающих практически во всех странах мира, гриппом заболевают от 5 до 15% населения, а во время пандемий это число возрастает в 4—6 раз.

Каков же «облик» этого противника? Много веков медицина не знала его, и даже в период активного научного изучения, к которому подтолкнула пандемия «испанки», возбудителем гриппа считали довольно безобидную гемоглобинофильную палочку. Лишь после того, как исследователи обратили внимание на близость симптомов гриппа человека и животных и начали вводить хорькам и белым мышам материал от больных людей, удалось выделить вирус, принадлежащий семейству ортомиксовирусов.

Это был вирус гриппа типа А. Как оказалось впоследствии, именно вирус А с его тремя подтипами является возбудителем самых массовых и опасных вспышек гриппа. В частности, виновником «испанки» был подтип А, обозначаемый в настоящее время как А(H1N1).

Вирус типа В вызывает менее крупные эпидемии, размах которых никогда не доходил до пандемий. Обнаружен также вирус гриппа типа С, являющийся возбудителем спорадических (не связанных с эпидемией) заболеваний. Симптомы, подобные гриппу, вызывают также возбудители более двух сотен острых респираторных инфекций. Но на практике их всех объединяют термином ОРВИ.

Процесс жизнедеятельности вируса напоминает изощренный и бесперебойно работающий механизм, безжалостно истребляющий живую клетку. Он внедряется в нее с помощью особых ферментов. Впрыскивая белки в цитоплазму, возбудитель гриппа заставляет генетический аппарат клетки переключаться на выработку своих белков и нуклеиновых кислот. Родившаяся свежая вирусная частица (вирион) покидает пределы клетки, чтобы немедленно внедриться в другую. А прежняя, оказавшись негодным отработанным материалом, отравленным к тому же токсичными белками вируса, разрушается. По мнению исследователей, в одной чувствительной к гриппу клетке воспроизводится более 100 новых частиц вируса.

И так происходит повреждение все новых и новых колоний клеток. Распад их вызывает тяжелую интоксикацию организма, характерную для течения гриппа. Это происходит на завершающем этапе развития вируса. Ну а как он внедряется в организм? Что происходит под его воздействием в дыхательных путях?

Как и возбудитель всякой респираторной инфекции, вирус гриппа передается от больного к здоровым людям воздушно-капельным путем. Больной при разговоре, чихании, кашле выделяет мельчайшие капли размером 7—2 тысячи миллимикрон, которые рассеиваются в радиусе около 1 метра. Попадая в дыхательные пути, одни частицы выходят обратно с выдыхаемым воздухом, смешиваются с пылью и оседают в ней на некоторое время. Другие же оседают на эпителии верхних и нижних дыхательных путей и адсорбируются на его клетках в течение инкубационного периода болезни, составляющего, как правило, 1—2 дня (реже 3—5 дней).

Зараженные клетки защитного эпителия слущиваются, и обнаженная слизистая оболочка становится легкопроницаемой для вируса. Он быстро проникает в кровь и внутренние органы. Это сопровождается внезапным ухудшением самочувствия, нарастанием воспаления слизистой дыхательных путей с появлением учащенного дыхания, насморка, чихания, кашля. Возникают головная боль, озноб и потливость, появляется ломота в мышцах и костях, усиливается общая слабость – свидетельство сильнейшего токсикоза. Американские физиологи подсчитали, что среднетяжелый грипп вызывает такую интоксикацию, которая может стоить человеку одного года жизни. Чем ниже иммунитет человека, тем активнее он угнетается вирусом. К тому же грипп открывает ворота для другой болезнетворной микрофлоры, поэтому так часто встречаются сочетания гриппозной и других инфекций.

Работа по предупреждению гриппа во всем мире ведется огромная. Почему же медикам не удается целенаправленно воздействовать на вирус гриппа и создать средство, убивающее его или хотя бы ослабляющее его разрушительную способность? Почему вакцинация против гриппа не стала надежным заслоном от этой инфекции?

Дело в том, что вирус гриппа наделен уникальной способностью видоизменяться под воздействием внешних факторов, что и позволяет ему держать нас в постоянном напряжении.

Поскольку вирус постоянно меняет антигенную структуру своих белков, иммунитет после гриппа остается в организме специфический и недолговременный. Специалисты называют такую способность «антигенным дрейфом».

Как по течению воды дрейфуют льды в океане, с каждым порывом ветра сталкиваясь и изменяя свои очертания, так и вирусы гриппа, адаптируясь к антителам, образующимся в организме человека, постепенно меняют свою структуру и образуют новые варианты. Таким образом появляются совершенно неизвестные ученым штаммы. Они разрушают защитные барьеры, созданные иммунной системой человека или животного при воздействии на организм прежних разновидностей вируса.

Вот почему не всегда эффективным бывает использование гриппозных вакцин. Специалистам приходится внимательно следить за генетическими изменениями вирусов, прежде всего патогенных подтипов А, чтобы вовремя заменять штаммы в вакцинах.

Вторая после «испанки» мировая пандемия 1957—1958 годов, повлекшая за собой летальный исход для почти 1 миллиона заразившихся, была вызвана уже другим подтипом вируса. Структура его гемагглютинина и нейраминидазы A(H2N2) резко отличалась от той, которую имел возбудитель пандемии 1918—1919 годов A(H1N1). Новый пандемический вирус назвали «азиатским гриппом», так как он был впервые выделен в Китае, а затем в Сингапуре.

Очередная пандемия наступила всего лишь через 10 лет. Вызвана она была «гонконгским» гриппом, оказавшимся настолько сильным мутантом, что, несмотря на различие структуры одного только гемагглютинина A(H3N2), он полностью вытеснил из циркуляции своего предшественника.

В 1978—1979 годах, после 20-летнего перерыва, снова стал циркулировать давно известный подтип A(H1N1), правда, в другом варианте. Но он уже не смог вытеснить «гонконгский» вирус.

В последние годы все больше выявляют разновидность А(Н1N2) – гибрид двух известных штаммов. Появились неожиданные сочетания и штаммов гриппа типа В.

Действие вакцины, приготовленной из смесей протеинов вируса (стимулирующих работу иммунной системы), может быть усилено добавками так называемых «блокирующих препаратов». Они являются ингибиторами нейраминидазы и могут воздействовать на все штаммы вируса.

Медицинских рекомендаций по лечению гриппа и ОРЗ известно множество. Не меньше рецептов дается и народной медициной.

Напомним главные советы докторов: больному требуется обильное частое питье (настой шиповника, малины, смородины), молочно-углеводная диета с ограничением соли. Полоскания горла, смазывание и закапывание носа, ингаляции помогут уменьшить катаральные явления. Антибиотики следует принимать только по назначению врача.

В качестве профилактики гриппа специалисты рекомендуют препарат растительного происхождения «Иммунал», в 100 мл раствора которого содержится 80 мл сока, выжатого из цветущей эхинацеи пурпурной. За способность стимулировать воспроизводство иммунных клеток этот цветок называют природным антибиотиком и добавляют в состав более 300 медицинских препаратов. Теперь «Иммунал» выпускают и в таблетках.

В целях масштабного предупреждении гриппа, как уже говорилось, специалисты ставят на первое место вакцинацию. Проведение ее в нашей стране находится под постоянным контролем Минздрава, при этом применяются живые и инактивированные вакцины. В частности, хорошо зарекомендовала себя вакцина нового поколения, разработанная Институтом иммунологии МЗ России. Ею прививают против гриппа детей с 6-месячного возраста и взрослых без ограничения возраста. Помимо отечественных в нашей стране весьма популярны и зарубежные вакцины. Но если говорить о профилактике в широком плане, то, наверное, лучшим средством против всех болезней служат разумное отношение к собственному организму и поддержание здорового образа жизни.

По мнению специалистов, появление новых вариантов сегодня происходит в результате гибрида наиболее сильных разновидностей возбудителей гриппа человека, животных и птиц. Время от времени мир будоражат сообщения о заболеваниях людей птичьим или свиным гриппом, причем со случаями летальности. В 1997 и 2002 годах такие сведения приходили из Гонконга, а недавно подобная ситуация произошла в благополучных Нидерландах, что было подтверждено даже официальной информацией ВОЗ. А по Интернету сообщалось, что заболевание гриппом птиц A(H7N7) охватило 82 человека, и один ветеринар даже умер. Вирус попал в соседнюю Бельгию, где вызвал заболевания не только бройлеров, но и свиней, после чего было уничтожено 16 миллионов цыплят и начат планомерный забой свиней. Не случайно в мае в российских СМИ прошло краткое сообщение о запрете ввоза в нашу страну бройлеров, удобрений и кормов из Нидерландов, Бельгии и Германии, где также были зарегистрированы случаи гриппа птиц.

Большинство специалистов считает, что если ухаживавший за птицами и животными человек даже и заражается от них гриппом, то другим людям вирус все равно не передается. Однако опасность появления гибридных штаммов вирусов гриппа человека, животных и птиц не снимают со счета. Это вызывает различные гипотезы о постоянной циркуляции вирусов гриппа в природе. В частности, в одной из работ (автор В.З. Солоухин) можно прочесть о том, что на планете есть три природных очага сосредоточения возбудителей гриппа – это биоценоз, водоплавающие птицы, млекопитающие, а также кровососущие насекомые северных морей и тундры, водоемов умеренного и тропического поясов. Исследователь рассказывает о собственных опытах по выделению вирусов гриппа у отловленных им диких птиц. Он считает реальной репродукцию возбудителей в организме человека. Это мнение распространения, правда, не получило, но для иллюстрации того, как много сложностей содержит в себе проблема этиологии гриппа, оно достаточно характерно.

Чего ждать в этом сезоне?

Ведущий научный сотрудник лаборатории НИИ вирусологии кандидат медицинских наук А.Л. Беляев о самой свежей информации по гриппу и с прогнозом на осенне-зимний эпидемиологический сезон 2003/04 года.

«Сообщений о выделении в мире новых высокопатогенных вариантов вируса в текущем году не поступало, поэтому эксперты ВОЗ рекомендовали в состав гриппозных вакцин штаммы, использовавшиеся в прошлом году. С учетом данных, представленных ВОЗ, а также нашей информации можно предположить, что подъем заболеваемости гриппом, которая, как правило, наступает в конце января—начале февраля, будет средней интенсивности. Но дети до 15 лет, к сожалению, будут болеть чаще взрослых. Поэтому их обязательно нужно вакцинировать, как и другие группы повышенного риска заражения, в том числе пожилых и хронически болеющих людей, медиков, военнослужащих. Согласно закону бесплатная вакцинация лиц, входящих в эти группы, должна проводиться за счет местных бюджетов. Остальным желающим придется делать прививку против гриппа за свой счет».

Всемирная проблема

Трагические случаи, к сожалению, не ушли в историю. И сегодня люди по-прежнему умирают от гриппа.

• В 2002 году за три зимних для Южного полушария месяца (июль, август, сентябрь) на Мадагаскаре в результате эпидемии гриппа подтипа A (H3N2) из 27 519 заболевших 838 умерли.

• В этом же году в экваториальном районе Республики Конго от эпидемии гриппа скончались почти 500 человек из 4 000 заболевших.

• Инфекция уносит жизни людей не только в слаборазвитых странах. Например, в США за прошедшие 25 эпидемиологических сезонов смертность от гриппа и вызванных им пневмоний составляет в среднем 20—21 тысячу человек ежегодно.

• В целом по миру, по данным ВОЗ, ежегодно во время эпидемий гриппа и подобных ему заболеваний болеют от 3 до 5 миллионов человек, а умирают от 250 до 500 тысяч.

• Помимо этих трагических потерь грипп наносит огромный экономический ущерб, не сравнимый ни с каким другим заболеванием. Расчеты экспертов США показали, что за последние годы эпидемии гриппа обходятся ежегодно в 71—167 миллиардов долларов. В России, поданным Минздрава РФ, потери за прошедший эпидсезон составили 51 миллиард рублей.

Важным фактором распространения инфекции в наши дни служит развитие современных средств транспорта, международных контактов, усиление миграции. Поскольку этим процессам нет альтернативы, то, вероятнее всего, скорость распространения гриппа и дальше будет возрастать.

Конечно, люди оценивают всю степень этой опасности и объединяют свои силы в борьбе с нею. ВОЗ создала специальный Комитет по глобальному слежению за вирусами гриппа, который опирается в своей работе на более чем сто национальных центров по гриппу в 83 государствах. В нашей стране в этой системе работают Федеральный центр по гриппу и ОРЗ при НИИ гриппа РАМН в Санкт-Петербурге и Лаборатория этиологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН в Москве, которые, в свою очередь, сотрудничают с центрами Госсанэпиднадзора краев, областей и городов России и Минздравом страны. Информацию о циркуляции в России вирусов гриппа они регулярно посылают в международные центры в Лондоне и в Атланте (США), а оттуда так же регулярно получают сведения о распространении тех или иных штаммов инфекции в разных регионах мира. В лаборатории Института вирусологии российские специалисты ведут постоянную работу по выявлению и изучению циркулирующих в нашей стране видов вирусов. Если обнаруживаются нетипичные, не циркулировавшие до этого варианты возбудителей гриппа, то их штаммы с великой предосторожностью в особых контейнерах отправляются в Лондон. Эксперты ВОЗ, рассматривая их, дают рекомендации по составу гриппозных вакцин на предстоящий сезон.

Прививки – «за» и «против»

Н.И. Ильина, доктор медицинских наук, главный врач клиники Института иммунологии «Моя точка зрения в данном случае не расходится с установками ВОЗ: прививки необходимы, в первую очередь детям, посещающим детсады и школы, людям, страдающим хроническими заболеваниями, у которых велик риск осложнений, медикам, работникам сферы обслуживания, контактирующим с большой массой населения. Впрочем, все мы сталкиваемся со скученностью в транспорте и других общественных местах, и потому каждый, заботясь о здоровье своем и своих близких, должен сделать прививку. Благо сегодня есть большой их выбор».

И.В. Малеева, врач-педиатр «Честно говоря, я не наблюдаю большого эффекта от прививок против гриппа у хронически больных детей. Если родители внимали доводам наших врачей (мой протестующий голос просто тонул в их хоре) и решались вакцинировать ребят, то во время вспышек гриппа они все равно оказывались в числе заболевших. Видимо, ослабленный иммунитет этих детей еще больше снижался под воздействием прививки. Тех же ребят, которые мало болеют и мамы которых не согласились прививать их против гриппа, инфекция обходила стороной».

Н.Н. Мокроусова, руководитель общественной организации «Современное мечниковское движение» «Когда Эдвард Дженнер в конце XVIII века предложил вакцину против оспы, для создания которой использовался материал, взятый от больных оспой коров, все боялись, что они станут подобием коров. Единомышленников Дженнера даже изображали на карикатурах с рогами на голове. Однако оспу удалось победить именно благодаря вакцинации. Думаю, что и в отношении вакцинации против гриппа больше психологических стереотипов, чем объективных доводов ее нецелесообразности».

Валентина Ефимова