"Жизнь ничего не значит за зеленой стеной: записки врача" - читать интересную книгу автора (Медицина Автор неизвестен -)

Глава 3. Неблагоприятные исходы

«Представляю пациентку девяноста лет. Диагноз — стеноз сонных артерий, осложнение — инсульт со смертельным исходом, операция — эндартерэктомия правой сонной артерии. Хирург — доктор Манцур, резидент — доктор Мошеш…»

Вторник, 3 октября 1998 года, восемь часов утра. В главной аудитории госпиталя началась еженедельная конференция по разбору хирургических осложнений и причин смерти оперированных больных. Эта конференция, известная каждому врачу как Мamp;М конференция или просто Мamp;М, пожалуй, самое горячее событие среди всех остальных в жизни академических хирургических отделений.

На Мamp;М обсуждаются так называемые «неблагоприятные исходы», допущенные сотрудниками госпиталя. У нас в Парк-госпитале накапливается немалый список подобных историй, поэтому пара недель с момента смерти пациента до обсуждения — обычный срок. Пострадавшим пациентам уже все равно, возможно, будущим больным наши конференции принесут какую-то пользу.

По крайней мере, Мamp;М должны помогать хирургам извлекать уроки из собственных ошибок. Регулярное всеобщее обсуждение ошибок позволяет избежать их в будущем. Другой, менее желательный эффект — стимулирование страхом: «Если я знаю, что все мои промахи будут подвергнуты огласке, я буду осторожнее, постараюсь творить поменьше глупостей, буду советоваться с коллегами в сложных ситуациях». Никто не желает быть высеченным публично!

Цели Мamp;М благородны, и поэтому на них должна царить атмосфера благожелательности и объективности. Правила здесь просты: на конференцию представляются все осложнения и смертельные исходы, допущенные любым врачом отделения. Осложнение есть осложнение, независимо от того, чем закончилось дело — триумфом или трагедией.

Мamp;М обязана быть демократической процедурой. Просчет босса или местного «хирургического гиганта» интересует присутствующих не меньше, чем оплошность младшего резидента. Любой просчет требует равного подхода.

До сих пор во многих уголках мира подобные конференции не проводятся вовсе, а ошибки и провалы врачей складываются под сукно и скрываются от общественности. В других местах Мamp;М проводятся только для галочки—обсуждаются лишь такие ситуации, когда неблагоприятный исход был неизбежен, или демонстрируются удачные исходы, казалось бы, в безвыходной ситуации. Объективность Мamp;М зависит, главным образом, от председателя конференции и его ближайшего окружения…

В этот день конференцию вел Лоренс Вайнстоун. Рядом с председателем восседал резидент Мошеш, представлявший случай для обсуждения. По сравнению с этой громадиной доктор Вайнстоун казался карликом.

По соседству со мной сидел заведующий хирургической реанимацией доктор Башир Бахус. Я прошептал ему на ухо: «Вот чудеса! Старик Ларри всегда появляется, если представляются ошибки Падрино». Бахус не отреагировал, но прекрасно понял мои слова.

Вайнстоун глянул поверх очков на текст заключения:

— Доложите подробнее, что случилось, доктор Мошеш.

Тот медленно продолжил чтение отчета:

— Престарелая женщина была доставлена в сосудистый центр с преходящими ишемическими нарушениями кровообращения в области правого полушария мозга. Дуплексное сканирование артерий позволило выявить стеноз семидесяти процентов левой сонной артерии. Терапевтическое обследование не выявило у больной противопоказаний к операции, и ей была выполнена эндарте-рэктомия и шунтирование под общей анестезией. Операция прошла без особенностей…

«На операцию эту несчастную благословил Сусман, — прогудел мне в ухо руководитель хирургического обучения Малкольм Раек. — Толстяк Херб отыщет показания к операции даже у мертвого, если оперировать будет Манцур!»

В аудитории было тихо, наступившее напряженное молчание для многих стало привычным в момент представления еженедельных осложнений доктора Манцура. Манцур носил слуховой аппарат, но сейчас он им не пользовался, вместо этого он приставил руку к правому уху и внимательно слушал. Он сидел в центре второго ряда.

Хирургическая публика Мamp;М рассаживается по неписаному закону. Где бы ни проводилась подобная конференция — в Нью-Йорке или в Лос-Анджелесе — расположение ее участников почти одинаково. Председатель сидит один в центре первого ряда, второй по значимости участник располагается позади председателя — во втором ряду. Места следующих одного-двух рядов, обычно справа, принадлежат работающим на полную ставку сотрудникам факультета, готовым поддержать председателя в любой момент. Слева от них всегда усаживается старое поколение— хирурги пенсионного возраста, обожающие задавать много вопросов и пускаться в пространные комментарии.

Места подальше по обе стороны от прохода занимают старшие резиденты и волонтеры. Последний ряд недалеко от столика с кофе, кулинарными изделиями и мягким сыром считается вотчиной «оппозиции» или тех, кому очень хочется побывать в роли председателя конференции, но никак не удается стать им. Иногда здесь сидят расстроенные хирурги. Центральные места занимают студенты-медики, для них происходящее событие не менее интересно, нежели шоу на Бродвее.

Слышны громкие зевки младших резидентов, борющихся со сном. Они начинают свой рабочий день с обхода больных в пять тридцать утра, чуть позже пойдут дремать на лекции по фундаментальной медицине…

— В послеоперационной палате, — рассказывал Мо-шеш, — больная не проснулась после наркоза, у нее появились признаки центрального гемипареза. Мы тут же взяли ее обратно в операционную. Во время ревизии раны выявили пульсирующую артерию без признаков тромбоза, однако послеоперационная компьютерная томография мозга показала наличие массивной ишемии на стороне операции. На следующий день больная скончалась…

Слушать дальше было невыносимо. Я уже давно прозвал Манцура Терминатором-1. Подобные описания с его участием и с одинаковым исходом мы слышим каждую неделю, но все же Манцуру не превзойти Терминатора-2 — Махмуда Сорки. В моей памяти хранятся многие их операции, мне известны их возможности… На Мamp;М никогда не оглашаются полные имена умерших пациентов, но я могу, не заглядывая в историю болезни, подробно рассказать о последних днях жизни миссис М. Джованелли.

В течение шести последних лет девяностолетняя прабабушка миссис Магдалена Джованелли жила в солидном доме престарелых. Здоровье постепенно ухудшалось, ее жизненным пространством стали кровать и инвалидная коляска. Вдобавок ко всему она лишилась большинства ментальных способностей и признавала только старшего сына. В один прекрасный день после обильнейшего поноса в состоянии сильного обезвоживания и помрачения сознания она была направлена терапевтом Гарольдом Ашером в госпиталь.

Диарея была быстро купирована медикаментозно, а психические нарушения скоро прошли с ликвидацией обезвоживания внутривенными вливаниями солевых растворов. Чтобы исключить нарушение мозгового кровообращения, была выполнена компьютерная томография головного мозга, она выявила только атрофию мозга — естественное возрастное усыхание. Через два дня после поступления медсестра слышала, как старуха кричала сыну: «Альфредо, спагетти!»

Надо было в тот момент и выписывать ее, остаток своей жизни миссис Джованелли спокойно провела бы в доме престарелых под надзором медицинских сестер. Но судьба ей уготовила иное…

В день поступления хирургический резидент второго года обучения обследовал нашу миссис Джованелли с головы до кончиков пальцев. При аускультации шеи он выявил у нее наличие шума справа, это позволяло заподозрить сужение сонной артерии — одной из двух основных артерий, снабжающих кровью головной мозг. На утреннем обходе преданный хирургии резидент доложил о своем подозрении доктору Ашеру.

— Ей девяносто лет, — ответил Ашер, — она прикованак постели, клиники ишемии головного мозга нет. И потом, даже если у нее и есть каротидный стеноз, какой смыслоперировать столь ветхую пташку?

Юный резидент, перед глазами которого стояли строки из учебника, упорствовал:

— Неужели мы не сделаем ей хотя бы дуплексное исследование сосудов для визуализации сонной артерии иуточнения степени стеноза?

— Хорошо, хорошо, — отмахнулся Ашер, чувствуя раздражение против молодых, академически ориентированных резидентов, готовых назначить больному любое исследование, о котором когда-то слышали.

— Заказывайте дуплекс!

Собственно, кому до этого дело? У нее есть «Медикэр», страховая компания заплатит за исследование. Ну и потом, сосудистая лаборатория находится в нашем госпитале и руководит ею Хусейн Илкади, друг Ашера. Неделю назад в лифте Илкади намекал ему: «Гарри, если будет возможность, направляй к нам на обследование побольше больных. Ведь у вас под опекой три дома престарелых». Старина Илкади хороший парень. Он защитил Ашера в прошлом году на Медицинском правлении, когда того вызвали на ковер… Пусть госпиталь заработает немного экстра-баксов!

— Роджерс, — напомнил Ашер, — если дуплекс что-то покажет, пригласи на сосудистую консультацию доктора Манцура.

Он усмехнулся в душе, Манцур — старый коварный лис, оперирует любого, кто попадает ему в руки, все сыты по горло осложнениями после его операций. Ашер отметил, что получает удовольствие от своих мрачных мыслей. Но Манцур никогда не направлял к нему больных, и это было не так забавно.

Терапевт обязан дать оценку готовности миссис Джова-нелли к общей анестезии и операции. Такую оценку и выдачу заключения сделает скорей всего Сусман, протеже Манцура. Ашер давно смирился с тем, что Манцур был местным царьком, а Сусман поставлял ему жертв. Да, Манцур стар, его хирургическая техника стремительно катится к закату, но он так влиятелен и такой джентльмен!

Днем позже сын миссис Джованелли Альфредо сидел в викторианском кресле напротив Джозефа Манцура. Пока Манцур изучал историю болезни миссис Джованелли, Альфредо заметил, что только письменный стол в этом кабинете стоит несколько тысяч. Мягкий большой ковер, дипломы в дорогих рамках и несколько репродукций на стенах. Позади письменного стола стоял огромный книжный шкаф, заполненный медицинской литературой в дорогих кожаных переплетах. Альфредо обратил внимание на фотографию: молодой Манцур в белом костюме и женщина с двумя ребятишками улыбаются на борту роскошной яхты.

Доктор Манцур посмотрел на посетителя и снял очки в золотой оправе, предназначенные для чтения, настольная лампа с абажуром освещала смуглое лицо немолодого человека. Манцур поигрывал ножом для разрезания бумаги, как будто это был хирургический инструмент. На длинных безукоризненных пальцах три кольца: обручальное, корпоративное и золотое с бриллиантом. Доктор начал мягким негромким голосом:

— Видите ли, мистер Джованелли, анализы показывают, что у вашей мамы значительная закупорка правой сонной артерии. Взгляните сюда, он ткнул ножом в распечатанный результат дуплексного сканирования.

— Знаете, что это такое? Большая артерия, снабжающая кровью головной мозг, а вот здесь, видите, появился блок. Ничего удивительного, окорок, моцарелла, спагетти… — держу пари, ваша мама отличный кулинар, правда? Настоящая итальянская женщина? Могу себе представить…

Альфредо согласно кивал, он слегка нервничал, несмотря на попытки доктора поднять ему настроение. Манцур склонился к нему с улыбкой заговорщика, сложив молитвенно руки.

— Я обожаю итальянскую кухню… Так вот, блок артерии. Вы теперь знаете, нет крови — нет мозга. Просто поразительно, как ваша мама до сих пор жила. Кровоснабжение значительно ухудшится, если ничего не предпринять для его восстановления. Вы меня понимаете?

Манцур выдохнул и откинулся назад, а его собеседник, стараясь не пропустить ни слова, невольно вцепился в подлокотники большого кожаного кресла. Глаза хирурга встретились с обеспокоенным пристальным взглядом Джованелли. Секунды прошли в тишине. Затем на лице Манцура заиграла тончайшая улыбка.

— Вам повезло, что доктор Ашер направил вашу дорогую мамочку к нам, мы можем оказать ей незамедлительную помощь и избавим ее от опасности. Синьоре необходима специальная операция по разблокированию артерии, она называется эндартерэктомия.

Было заметно, что сын сомневается.

— Операция? В ее возрасте… А она выдержит?

Доктор Манцур стремительно встал, демонстрируя дорогой безукоризненно сидящий костюм, скрывающий все недостатки фигуры.

— Ваша мама в прекрасной форме, доктор Ашер сделалвсе необходимое, мы с ним добрые друзья, и он мне доверяет.

Но меня всегда интересует еще одно мнение. Попрошу нашего консультанта доктора Сусмана обследовать вашу маму, он подготовит ее к операции. Он готовит всех моих больных и знает, что делает. Отличный терапевт, профессор. Мы предпримем все меры, мистер Джонс.

— Джованелли, — поправил сын уныло, он был подавлен. Манцур знал, как попасть в «яблочко».

— Да, да, простите, мистер Джованелли!

— Но как она перенесет операцию в таком возрасте? Ведь ей девяносто лет!

— Мы делаем такие операции несколько раз в неделю. Манцур наклонился над Альфредо, пытавшимся подняться в этот момент из глубокого кресла — у него затекли ноги.

— Мистер Джованелли, позвольте мне быть с вами полностью откровенным. Ни вы, ни я не хотим, чтобы ваша дорогая мамочка лишилась рассудка или у нее случился инсульт.

Джованелли напрягся.

— Доктор Манцур, — неожиданно раздался металлический голос по селекторной связи, — пожалуйста, срочно в операционную!

Хирург посмотрел на квадратные золотые часы.

— Мистер Джонс. ммм… Джованелли, меня ждут в операционной. Я буду оперировать вашу маму завтра в восемьутра. Сейчас мне нужно идти, приятно было с вами познакомиться. Прошу прощения! — Взмахнув руками, хирургвыбежал, оставив расстроенного сына сидящим в кресле.

Мистер Джованелли обратил внимание на порядок, царивший в кабинете. Никаких залежей книг, журналов на столе… Похоже, что доктор Манцур — очень организованный и аккуратный человек.

Через два часа, уже дома, мистер Джованелли разговаривал по телефону со своим сыном Фрэнком Джованелли, преуспевающим бостонским психиатром.

— Послушай, Франко, бабушке нужна операция, у нееблок на шее… Да, артерия… — Он перечислил все подробно, насколько мог.

— Но, папа, — возразил Фрэнк, — неужели так нужна эта операция? И кто такой этот доктор Манцур? Он хороший специалист? Почему бы тебе не привезти бабушку в Бостон и не показать ее нашим врачам?

— Фрэнк, хирург говорит, что это срочно, у нее может развиться инсульт. Он знаменитый хирург, тридцать пять лет в госпитале… Очень, очень солидный! Я спрашивал доктора Ашера, он считает, что по венам Манцуру нет равных.

— Папа, это не вены, а артерии, ар-те-ри-и! И потом, что за спешка? Не понимаю, пусть они подождут до следующей недели, а я постараюсь прилететь в воскресенье.

— Фрэнк, это небольшая операция, когда ты прилетишь в воскресенье, бабушка будет уже дома. Чао, Франко!

Это стало началом конца миссис Джованелли. На следующее утро сын сопровождал старушку в операционную, объясняя ей что-то по-итальянски.

Миссис Джованелли не проснулась после операции, у нее случился обширный инсульт, разрушивший всю правую половину головного мозга на стороне операции. Она умерла днем позже, дав возможность внуку прибыть из Бостона на похороны.

.. Доктор Мошеш завершил свое краткое выступление и вытер пот со лба, он был крупным парнем и сильно потел. Доктор Вайнстоун поинтересовался:

— Что вы можете сказать по поводу этого осложнения? Можно ли было его предотвратить?

Резидент пожал плечами.

— Операция прошла благополучно, у нас не было проблем…

Вайнстоун приблизился и взял резидента за левый локоть.

— Не было проблем, говорите? Ну да… Больная умерла. Это, по-вашему, не было проблем?

Публика отреагировала громким смехом, вырвавшим из объятий сна немалое число молодых резидентов. Те огляделись по сторонам и вновь задремали, устроившись поудобнее. Чувство юмора председателя было оценено по достоинству, все знали, что Мошеш тугодум, роющий сам себе могилу.

— Мы все сделали очень быстро, обработали артерию за сорок пять минут, был использован шунт для перфузии мозга.

— Вы были довольны результатами операции? — спросил Вайнстоун.

— Да, все было хорошо! — громко ответил Мошеш.

Аудитория все понимала, повторялась часть еженедельного ритуала, слегка забавная и легко предсказуемая. Больше никто не позволит себе раскрыть рта. Я огляделся вокруг, Манцур прикрывал рукой чопорное лицо, позади него, насупившись, сидел Сэм Глэтман. Сэм был частнопрактикующим сосудистым хирургом и питал глубокое отвращение к Манцуру, но я сомневался в том, что он выступит.

Вайнстоун обратился к шефу отделения сосудистой хирургии Хусейну Илкади.

— Если бы больную оперировали вы, возможен былположительный результат?

Это был главный трюк Вайнстоуна, такие прямые вопросы нравятся гостям и заезжим лекторам, это придавало Мamp;М конференциям видимость объективности.

Илкади, невысокий худой человек, родом из Турции, абсолютно лысый в свои пятьдесят с небольшим лет, был известен как здравомыслящий хирург с хорошей техникой оперирования. Его комментарии на конференциях бывали полезными и справедливыми, но не тогда, когда «именинниками» становились его друзья или партнеры.

— У меня была возможность изучить результаты дуплексного сканирования, оно показало семидесятипроцентную окклюзию правой внутренней сонной артерии. Это серьезное нарушение, требующее при наличии клиники, как у этой женщины, срочной операции. Действительно, и это мы слышали, она страдала от приступовпреходящей ишемии. Недавние перспективные рандомизированные исследования, проведенные в нашей странеи в Европе, продемонстрировали, что подобная операция показана даже при отсутствии каких-либо симптомов. Поэтому я считаю, что данная операция была необходима. Что касается этого неприятного осложнения, то мы знаем, что летальность на фоне инсульта после таких операций составляет пять процентов в лучших руках и в ведущих центрах. Доктор Манцур предпринял все обычные меры предосторожности, включая применение гепарина и установку внутрипросветного шунта. Он немедленно произвел ревизию, что так же правильно. Да, исход печален, но я не вижу путей, чтобы его предотвратить. Операции таким старым больным рискованны, но мы должны рисковать, на то мы и хирурги.

— Кто-нибудь желает высказаться?

Тишина. Сосудистые хирурги внимательно изучают состояние ногтей на руках. Сэм Глэтман подмигнул мне, но рта не раскрывал. Ну что за говнюк Илкади! Он прекрасно понимает, что оперировать лежачую девяностолетнюю бабку—безумие. Сам он никогда не притронулся бы к ней, но он готов к публичному вранью, лишь бы защитить престарелого ментора. Еще одно убийство Терминатора-1.

Я поднял руку и начал без разрешения председателя:

— Доктор Мошеш, не могли бы вы представить клиническую картину этой больной. Вы говорили о преходящихприступах ишемии, нельзя ли уточнить?

Вайнстоун метнул на меня недовольный взгляд, как бы говоря: «Заткнись ты, дай мне закончить разбор!» Мошеш невразумительно отвечал:

— Я полагаю, что у нее были приступы ишемии, я неосматривал эту женщину до операции, ее доставили воперационную из терапевтического отделения, а потомона умерла…

Негромкий смех раздался со стороны резидентов. Нельзя признаваться в таких вещах! Резидентам положено знать больных, взятых на операцию. Ключевое требование устава Американской хирургической ассоциации состоит в том, чтобы резидент оценивал состояние больного до операции и принимал активное участие в послеоперационном ведении. Все знают, что выполнить это правило порой невозможно — резидент часто впервые видит больного уже после анестезии. Но зачем рассказывать об этом сейчас!

— Доктор Манцур, вы будете говорить? — спросилВайнстоун.

Я продолжал стоять все это время, от меня они так легко не отделаются.

— Уважаемый председатель, разрешите все-таки узнать у доктора Мошеша о симптомах.

Вайнстоун не слушал меня и смотрел на Манцура, наконец начавшего отвечать своим негромким голосом.

— Доктор Вайнстоун, это несчастье, бедная старушка, тяжелое каротидное поражение. Операция была обычной, шунт ввели и удалили без проблем, ничего больше я сделать не мог. Очень печально.

— Доктор Манцур! — выпалил я, прежде чем Вайнстоун мог остановить меня. — Клиника! Была у нее клиника или нет? Каково было ее общее состояние, она могла передвигаться?

«Крестный отец» обернулся и посмотрел в мою сторону. В аудитории стояла тишина. Никому не приходило в голову спрашивать великого Манцура о показаниях, для Манцура показанием к операции было его желание оперировать, много лет он терпеливо подтверждал эту очевидную истину.

— Доктор Зохар, — произнес он медленно и отчетливо, — пациентка страдала от головных болей и головокружения, у нее был значительный стеноз. Почему вы не слушали доктора Илкади?

— Это всего лишь неспецифические симптомы, а не клиника преходящей ишемии. Девяностолетняя старуха была прикована к постели, не так ли? Я не вижу ни одного показания к операции!

Вайнстоун поднял руку.

— Позвольте перейти к следующему разбору, — прервал он дискуссию и обратился к Малкольму Раску, который вел протокол конференции. — Доктор Раск, каковонаше заключение?

Махмуд Сорки сидел на последнем ряду — намного выше остальных. Он всегда опаздывал на Мamp;М конференции и ждал повода заявить о своем присутствии. Он не был сосудистым хирургом и не имел большого опыта в этой области. Ему не хватало терпения, необходимого для успешного выполнения филигранных операций на крошечных кальцинированных и склерозированных сосудах. Он никогда бы не стал углубляться в разбор какой-то сосудистой операции, но сегодняшняя конференция раздражала его. «Как смеет этот ничтожный слизняк Зохар задавать вопросы самому Джозефу Манцуру? Спрашивать Манцура о показаниях? Смешно!»

Махмуд Сорки давно понял, что я возмутитель спокойствия. Он считал, что я просто напичкан бестолковыми комментариями и вопросами. «Преподаватель хирургии? Профессор? Задница, а не профессор! Все они бумагомаратели, могут держать в руке только ручку и ничего больше. Носятся со своими книгами, бесполезные хирурги. Тормоза. Нет никого быстрее Сорки, я — лучший скальпель Парк-госпиталя. И весь город это знает, я не зря получил премию „Лучшего хирурга года“. Желчный пузырь — сорок пять минут от разреза до последнего кожного шва! Гастрэктомия — фигня! Несколько сшивающих аппаратов — вжик! вжик! — и желудок в банке с формалином!»

Он перевел взгляд на Вайнстоуна. «И что же наш уважаемый председатель? Почему не заткнет этому Зохару рот раз и навсегда? И зачем он взял на работу этого чертова иностранца, и на такую должность? Израиль, Южная Африка, опять Израиль, какая-то шарага в Миннесоте… Этот Зохар — настоящий библейский вечный жид. Да Вайнстоун сам такой же… Старая история — евреи любят окружать себя евреями. У себя на родине мы знаем, что делать с евреями, и они знают свое место. Но здесь в Америке надо быть осторожным, особенно если ты председатель Медицинского правления и должен ладить со всеми». Сорки не скрывал своих расистских взглядов и открыто высказывался на эту тему, иногда громче, чем было позволительно. Чаудри рассказал мне о разглагольствованиях Сорки в комнате отдыха: «Посмотрите на нашего вице-президента Альберта Фарбштейна — да он один выглядит, как пять жидов! Но этот парень, по крайней мере, понимает, как надо вести себя в Бруклине. С ним можно общаться. А Зохар? Безнадежен! Болтает слишком много: осложнения… показания… что вы думаете?., что надо было сделать?.. Похоже, они спят с Вайнсто-уном в одной постели».

Для Сорки заключение Раска не было новостью. Со среднезападным акцентом, заметным, несмотря на все попытки казаться коренным жителем Бостона, Раск произнес:

— Доктор Вайнстоун, наше заключение таково: «Операция была показана, осложнение предотвратить было невозможно, лечение проведено в полном объеме».

Сорки усмехнулся, он знал, что у Раска кишка тонка сделать другое заключение. Раск никогда не осмелится высказать мнение, отличающееся от мнения начальства, за исключением промахов какого-нибудь рохли. Раск — цыпленок, импотент и слабак.

Он потянулся, играя мускулами, в свои пятьдесят лет он выглядел сорокалетним и был в прекрасной форме. Каждый день он до пота изнурял себя занятиями в спортзале на Стэйтен-Айленде, и не напрасно. Он до сих пор нравился женщинам и мог удовлетворять их пачками. Сорки перенесся мыслями в недавнее прошлое, в свою последнюю поездку на родину. Опиум, женщины, снова опиум — вот она, настоящая жизнь. Эти людишки не знают, как надо жить.

После возвращения с Востока он заметил, что у него слегка дрожат руки, но эти симптомы «отмены» длились недолго. Он глянул на маленького и толстого Вайнстоуна. «Интересно, он еще трахает баб? Да, Вайнстоун омерзительно богат, намного богаче меня. Но встает ли у него? Нет, конечно, — жалкий старик». Эта мысль позабавила Сорки и отвлекла от неприятных дум о неимоверном богатстве председателя.

Сорки взглянул на часы: пора покидать это никчемное сборище трижды болтунов. Рано утром ему позвонил Радецки и сообщил, что у мистера Пеллегрино, владельца ресторана, открылось повторное кровотечение. В пятницу Сорки удалил Пеллегрино часть желудка по поводу кровотечения, а сейчас у больного из желудка по зонду отходит свежая кровь. «Почему он опять закровил? Твою мать… Плохо. Этот идиот Зохар носится со своей ваготоми-ей, хотя все знают: гастрэктомия — вот единственное и неоспоримое решение! Ну, ничего! Я — мастер хирургии Махмуд Сорки! И я решу эту проблему!» Он вытянул руки, чтобы проверить их состояние. Великолепно! Добрый глоток водки перед операцией заглушит последствия опиумного угара. А завтра после работы он снова пойдет в спортзал — надо избавиться от жировых отложений на животе, накопившихся за отпуск. Но тут он вспомнил, что не сможет. «Милостивый Аллах, только не это! Завтра же обед с Вайнстоуном и Манцуром! Ну, ничего, придется встретиться с евреем, это предложение старины Манцу-ра. Херб тоже приглашен — будет с кем выпить».

Следующий случай со смертельным исходом представлял на конференции резидент четвертого года Рон Гавитуньо, речь шла о больном доктора Джо Бернштей-на. У нас все называли его косоруким, к тому же он абсолютно не владел клиническим мышлением. Ходил даже анекдот среди наших резидентов: «Вопрос: „Как остановить прирост населения Бруклина?“ Ответ: „Позовите Джо Бернштейна“».

Джо оперировал в каждом госпитале, где только мог получить на это разрешение. Медицинский центр университета Милд-Стейт давно вышвырнул его вон. И хотя Джо славился своей анекдотичной некомпетентностью, его финансовые дела шли довольно неплохо. Он был обаятелен, со всеми на дружеской ноге, не наживал врагов. Джо умудрялся растворяться в большом количестве лечебных учреждений, поэтому его многочисленные осложнения были незаметны. Он перетасовывал свои большие операции, дающие осложнения, с кучей маленьких и мастерски проделывал трюк с ранней выпиской и последующим лечением осложнения в другом госпитале. К примеру, при операции пожилого человека по поводу рака толстой кишки в Парк-госпитале его можно было отправить домой уже на пятые сутки. Когда дома у него на седьмые сутки разваливаются швы на кишечнике, Джо направляет его в госпиталь Раби-Маймон. И если больной в конечном счете умирает, эта смерть не будет проходить как осложнение и подвергаться обсуждению, ведь операция была выполнена в другом госпитале.

Однако на этот раз Джо не смог проделать свой обычный трюк — осложнение и смерть наступили до того, как пациента можно было выписывать. «Не повезло бедняге Джо», — тихо злорадствовали некоторые.

— …Огромная селезенка была удалена без особенностей, — читал свой отчет Гавитуньо, — пациент был переведен в послеоперационную палату в стабильном состоянии. Кровопотеря во время операции составила двести пятьдесят миллилитров.

— Вы измеряли кровопотерю? Уверены, что она была не пятьсот пятьдесят миллилитров?

Волна смеха прокатилась по аудитории. Это была очередная шутка Вайнстоуна. При обсуждении больших неудач должна превалировать доброжелательная атмосфера. Чтобы выжить на своем высоком посту, председателю лучше быть добродушным и шутливым дядюшкой, нежели карающим судьей.

Рон улыбнулся и продолжил:

— В обсервационной операционного блока артериальное давление у больного упало до девяноста и шестидесяти. В связи с этим ему перелили два литра раствора Рин-гера. Гемодинамика стабилизировалась, через два часабольной был переведен на самостоятельное дыхание, затем экстубирован и доставлен в отделение интенсивнойтерапии. Уровень гемоглобина при этом был семь, в связис чем ему перелили один пакет эритроцитарной массы.

— Какова была частота сердечных сокращений? — спросил Бахус с места. — Какое было рН? Был ли у него ацидоз?

— Пульс был сто двадцать в минуту. Мы не исследовали газы артериальной крови, но насыщенность кислородом была хорошей, поэтому его и экстубировали.

— Но ведь мы никогда не экстубируем нестабильных больных, а ведь этот больной был нестабилен, не так ли? — уточнил Бахус.

— Доктор Бахус, у вас будет еще возможность высказаться. — Вайнстоун тронул Гавитуньо за локоть. — Ну и что же случилось дальше?

— В реанимации у больного опять упало давление, я снова назначил ему раствор Рингера и кровь…

— Вернемся в операционную, к тому моменту, когда вы закрывали его, я имею в виду, когда вы уходили из живота, там было сухо?

— Да, доктор Вайнстоун, абсолютно сухо.

— Вас устраивал результат операции? — спросил Вайнстоун. — А вы, доктор Бернштейн? Вы, я полагаю, тоже были довольны?

— Абсолютно, доктор Вайнстоун, все было хорошо. — Бернштейн вскочил на ноги. — Я поддерживаю доктора Гавитуньо, он принял правильные меры. Спленэктомия прошла без особенностей, несмотря на огромные размеры селезенки.

Бернштейн говорил громко и красиво, с едва различимым акцентом бруклинского еврея. «Ему бы так оперировать, как он выступает!» — подумал я.

— Хорошо, что же случилось потом? — обратилсяВайнстоун к резиденту.

Гавитуньо слегка замешкался, обдумывая ответ.

— Через несколько минут у пациента произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация проводилась одновременно с интенсивной инфузионной терапией, нам удалось восстановить сердечную деятельность и кровообращение. Доктор Бернштейн решил взять больного в операционную.

К сожалению, у пациента вновь произошла остановка сердца и он умер.

Башир Бахус наклонился ко мне, я почувствовал его возмущение случившимся еще до того, как он открыл рот.

— Я был в реанимации и говорил им, что началось вну-трибрюшное кровотечение. Я сказал Гавитуньо: «Бери Бернштейна и бегом в операционную!» Но Бернштейна уже не было, он удрал из госпиталя еще до того, как больного сняли со стола.

— Будут комментарии с места? Доктор Готахеди, что бы вы сделали по-другому?

Хирург Рахман Готахеди еще один уроженец Ирана. Худой, невысокий, прекрасно говорящий по-английски и всегда элегантно одетый. Готахеди — танцор на всех вечеринках, друг и сосед Сорки. У него хорошие отношения и с Вайнстоуном, поэтому он всегда нейтрален, если что-то задевает последнего.

Готахеди питал известную всем слабость к женщинам. На последнем вечере, посвященном выпуску шеф-резидентов, пьяный Готахеди подошел к шестифутовой жене Чаудри и попросил: «Встаньте, пожалуйста, я хочу положить мою голову на вашу грудь». Друзья и жена уволокли его во избежание дальнейших неприятностей. Всего две недели назад Готахеди запустил руку под короткую юбку Беверли и ущипнул ее за упругую ягодицу. Сказать, что она пришла в ярость, значит не сказать ничего. Замять скандал сумел Вайнстоун, никто точно не знает, как это ему удалось. Для всех нас это осталось смешной загадкой…

Готахеди кивнул Вайнстоуну и начал лекцию, он любил поговорить, задайте ему простой вопрос и вы его уже не остановите.

— Доктор Вайнстоун, коллеги, это была трудная селезенка, очень большая. Оба доктора — и Гавитуньо, и Бернштейн — убедили нас, что операция прошла хорошо, они добились полного гемостаза перед закрытием живота. Что случилось потом? Возможно, соскочила лигатура с одной из коротких желудочных артерий. Как вы вяжете артерии, доктор Гавитуньо? — Он сделал паузу, явно недостаточную для ответа. — Надеюсь, вы не пользовались вайкрилом? Я пользуюсь только шелком и не доверяю вайкрилу. Однажды, это было пять лет назад, я использовал вайкрил, он развязался, и больной закро-вил. Никогда больше я не брался за вайкрил.

Даже Малкольм Раск не выдержал и шепнул мне: «Ну что за дурак! Абсолютная ерунда. Вечно затянет: „Однажды у меня был случай…“ Пора бы его остановить».

— Что вы, доктор Готахеди, мы использовали шелк, — вставил Гавитуньо при первой же возможности.

Эта болтовня меня раздражала, поэтому я вмешался:

— Я пользуюсь только вайкрилом, и проблем не было. Если вы умеете вязать узлы, можно пользоваться чем угодно, а шелк — это Средневековье.

— Доктор Зохар, — рассмеялся Готахеди, — ваше открытие основано на исследованиях или это литературные данные? Как я сказал, это несчастный случай, нитка развязалась или случилось что-то другое — источником кровотечения была какая-то забрюшинная вена где-то в районе хвоста поджелудочной железы. Это могло случиться у любого из нас. У меня был аналогичный случай лет шесть-семь назад с пожилой женщиной…

— Спасибо, доктор Готахеди, — прервал его Вайнстоун. — Мы должны закругляться. Доктор Бернштейн, вы что-нибудь добавите? Ведь это ваша операция.

Бернштейн пошел по проходу, у него были длинные седые волосы, обрамляющие лысину, он все время носил один и тот же костюм, белую рубашку и невзрачный галстук. Я бы не удивился, если бы узнал, что он и спит в этом наряде.

— Доктор Вайнстоун, коллеги, я не могу спокойно спатьпосле случившегося. Снова и снова прокручиваю эту операцию в голове, пытаясь понять, что сделано неправильно. Как можно было предотвратить эту ужасную катастрофу?

Еще один спасительный трюк — всегда каяться, сокрушаться и каяться, как в синагоге: «Прости, Господи, мои прегрешения и ошибки». Бернштейн никогда прямо не признавал своей вины, осложнения бывают у всех, хирурги, как он говорил, — братья по оружию.

— Я согласен с доктором Готахеди, — подтвердил он, — должно быть, развязалась лигатура, что привело к внутри-брюшному кровотечению. Мы попытались вернуть больного в операционную, но, к несчастью, было уже поздно.

Башир съязвил:

— Когда Гавитуньо искал его, он уже делал другую операцию в госпитале Раби-Маймон.

— Доктор Раск, наше заключение, — попросил Вайн-стоун. — Пожалуйста, будьте кратким, у нас приглашенный лектор и время академического обхода.

Малкольм Раск сделал заключение: «Пациент умер в результате послеоперационного кровотечения. Надо признать, что была допущена техническая ошибка. В целом лечение было соответствующим».

— Соответствующее лечение! — прошипел я Баширу. — Еще одна жертва дурака Джо.

Башир в ответ только улыбнулся, к чему зарабатывать сердечный приступ, выслушивая истории смертей, их так много.

Я заметил удаляющегося Бернштейна тотчас после окончания Мamp;М, он никогда не оставался на академический обход. Он и так все знает, как пороть и шить, как удалять органы, прекрасно обучен и аттестован, к тому же очень занятой человек. Больным и их родственникам нравится его спокойный характер, особенно популярен он среди хасидов, с которыми, наверное, обменивается цитатами из Талмуда. В скором времени он надеется попасть в список ведущих хирургов в «Нью-Йорк Мэгэзин». Манцур и Сорки уже были в этом списке, почему бы и ему туда не попасть.

Без сомнения, что, выйдя из зала, он тут же забыл про умершего больного. Один мой друг сказал как-то: «Я снова и снова убеждаюсь — в хирургии быстрей всего забываются умершие пациенты». -Правда, родственники умершего могут подать в суд, но это малоперспективно. Даже если они откроют судебное дело, пройдут годы, прежде чем его начнут рассматривать. Против Бернштейна всегда велось несколько судебных дел, но так было у большинства хирургов.

По пути к выходу Бернштейн расписался в списке присутствовавших на академическом обходе и лекции, надо соответствовать требованиям о продолжении профессионального образования. А теперь он должен мчаться в евангелистский госпиталь в Джерси-Сити, где его ждет несколько геморроидэктомий.

Его жена Шула посоветовала ему недавно: «Джо, хватит тебе делать большие операции. Зачем эта нагрузка? Выбирай что-нибудь попроще, денег больше, а нервов меньше, ты ведь не становишься моложе». Но он обожает драматизм и славу большой хирургии, пусть больные умирают и на Мamp;М конференциях его треплют, он все делает правильно: «Благословенно искусство твое, Господи».