"Реанимация Записки врача" - читать интересную книгу автора (Найдин Владимир Львович)

Сгущение крови

Леван Александрович был худощавым и подтянутым. Щеточка седых усов лежала точно посередине верхней губы. Пряжка брючного ремня точно по центру, ни на миллиметр влево или вправо. Он и оперировал так же — ровно и аккуратно, избегая рисковых ситуаций и необдуманных действий. «Эх, была не была» к нему совершенно не относилось.

Хороший нейрохирург и, несмотря на выраженную осторожность, — очень удачливый. Все- то у него складывалось как надо. Одно дело плотно прилегало к другому, без зазоров и перекосов. И лишнего тоже ничего не делал, а это в хирургии очень важно — не делать лишнего, непродуманного. А главное — воздерживаться от тех операций, которых можно избежать. Это безусловный признак очень хорошего врача-хирурга. Как у больших писателей — можешь не писать? Ну и не пиши.

Он был учеником знаменитого грузинского «бриллианта» — Бондо Чиковани, к сожалению, рано умершего от профессиональной болезни хирургов всего мира — стенокардии и инфаркта миокарда. Однако все самое лучшее — знания, взвешенность, высокую технику — Леван успел взять у своего учителя. Раннюю стенокардию, к счастью, не взял. Приобрел позже, но об этом дальше. Зато вскоре стал главным нейрохирургом республики, потеснив без особых усилий очень серьезных и весомых конкурентов.

Он оперировал не так уж часто — два-три раза в неделю. Больше не удавалось. Слишком много побочных обязанностей — комиссии, консилиумы, обучение молодых. Но главное, бесконечные торжества — веселые и печальные, юбилейные и похоронные. Что поделаешь? Грузины, как все кавказские народы, обязаны крестить, хоронить, женить, отмечать памятные даты всех близких, далеких и даже очень далеких родичей и друзей, а также родичей друзей и друзей родичей. Это отнимает массу времени и сил, но избежать этого нельзя. Это обида. Не принято здесь!

Вот на крестинах внука своего соседа по даче Леван и почувствовал заметный непорядок в организме, рука неуверенно держала стаканчик вина, какой-то этот стаканчик был тяжелый и неуклюжий. «Переутомился, — решил Леван, — надо отоспаться». Собственно, никакой дачи там еще и не было, так, развалюха в деревне, досталась жене от тетки. Он собирался ее перестраивать. В Кахетии любят все переделывать на свой лад.

Но на другой день за рулем своей «Волги» он удивленно обнаружил, что левая нога плохо выжимает педаль сцепления, какими-то рывками, толчками. «Странно, — подумал он, — машина только из ремонта».

Дальше — больше: стал заметно хромать, нога цеплялась за любую неровность, любой кустик. А из руки стали выпадать простые предметы — кружка, зубная щетка, да и вакуум-отсос (это такая трубочка со шлангом) однажды на операции потянуло куда-то в сторону, хорошо, что ассистент перехватил.

Пришлось дальнейшие операции отменить и выехать для обследования в Москву. Он категорически не хотел заниматься диагностикой в родных стенах. Ведь Тбилиси хоть и столица, но большая деревня. Все друг друга знают и готовы обсуждать чужие проблемы с утра до вечера, комментируя по-своему любой шаг и любое слово. Только не это. Такая болтовня не для него.

Положили в отдельную палату в Институте им. Бурденко — главном нейрохирургическом центре тогдашнего еще Советского Союза. Вообще-то одиночных палат там и не было, но заведующий отделением любезно предложил свой кабинет, перебравшись в ординаторскую к прочему врачебному народу, поближе к массам. Кроме того, срабатывало и коллегиальное чувство, свой брат-хирург пострадал. Да еще в памяти было ярко отпечатано фантастическое грузинское гостеприимство, хлеб-соль на свежем воздухе, когда научные семинары и коллоквиумы служили лишь легким туманным орнаментом в непреходящей картине застолий на Мтацминде, на фуникулере, во Мцхетах и еще в десятках живописных и хорошо приспособленных для этого мест.

Но это все мемории, воспоминания. А действительность была невеселой. Подозревалась опухоль, причем быстро растущая, в правой лобно-височной области. Магнитного резонанса в те годы еще не было, а компьютерный томограф показывал какую-то странную тень — то ли формирующуюся опухоль, то ли опухолеподобный инсульт. Такое тоже известно.

Я навещал его, но в суть болезни не вникал — уж очень авторитетные доктора им занимались. Но потом ко мне пришла его жена Нана, сначала говорила какие-то общие слова и вдруг горько заплакала. Мы, когда бывали в Грузии, с женой и дочкой любовались этой красивой и властной женщиной — и как она управлялась с детьми, невестками, внуками и руководила домом, да и Левана держала в обходительной строгости. Она нас научила сворачивать вокруг пальца в кольцо лук-порей (в Москве тогда мало известный), окунать в солонку и прикусывать с мягким лавашом. Вкусно! А тут она, высокая, гордая, с черной копной волос, в которых уже серебрятся нити, плачет навзрыд, закрыв лицо ладонями. У меня мороз по коже.

Потом как-то успокоилась и стала рассказывать.

— Ему становится хуже, а ничего кардинального не делается. Только обследования и обсуждения. На ноге флебит образовался, капают в вену электролиты и все неудачно — вены быстро тромбируются. Я ведь тоже врач, хоть и биохимик, и понимаю, что идет какая-то пробуксовка, а время уходит, и он слабеет на моих глазах. Что мне делать?

Как ни странно, я кое-что придумал. Отвлекся от авторитета коллег.

В те годы я только узнал о ДВС — синдроме, когда у человека изменяется (по разным причинам) текучесть крови по сосудам. Еще из курса гистологии известно, что внутренняя поверхность артерий должна быть гладкой, как идеально отполированное зеркало. Такой гладкой, что, если искусственно отполированную поверхность посмотреть в микроскоп, она покажется лунным перекореженным пейзажем по сравнению с идеальной гладкостью человеческого сосуда. Если бы можно было в них заглянуть, то предстала бы фантастически гладкая и завораживающая взгляд трубка, втягивающая вас прямо в себя, как тоннель. Конечно, некоторая гипербола, но красиво.

Так вот кровь прямо катится, не останавливаясь и ни за что не цепляясь, по этому тоннелю, который разветвляется на все более мелкие, но такие же гладкие сосудики вплоть до крошечных капилляров. Такая механика у здорового человека. Но вот бывает, что кровь — а это тоже сложная и совершенно неоднородная река, начинает прилипать по краям этой полированной трубки, по ее основанию, по стенкам. Это называется «внутрисосудистое свертывание». Просвет сосуда сужается, кровь уже не «катится», как ртутный шарик, а с трудом продирается через дебри свернувшихся собственных телец. Как жидкое молоко превращается в густую простоквашу, а легкий морсик становится тягучим киселем. Повторюсь, что эти сравнения для непосвященных, а на самом деле картина намного сложнее.

В результате кровь не попадает туда, куда надо, а если и добирается до нужного органа, то совершенно не в том количестве и качестве, которое необходимо для нормальной жизни этого самого органа. Кровь туда не «текет» или «текет» недостаточно. Ну, натурально, этот орган или его участок хиреет, чахнет и вызывает массу неприятностей у живого (пока еще) человека.

Вот такую «неприятность» я и заподозрил у моего коллеги. Однако банальные анализы на свертываемость крови были вполне благопристойны и у лечащих врачей не вызывали никакой озабоченности. Меня же смущала клиника: быстрое тромбирование вен под капельницами, жалобы процедурных сестер на трудности внутривенных инъекций (я дважды присутствовал при этих неудачных манипуляциях), наконец, тромбофлебит (воспаление) на одной ноге. Нога распухла и была постоянно закутана плотной повязкой, от которой исходил могучий запах мази Вишневского — дегтя и рыбьего жира в чудном сочетании. Эта мазь, кстати, спасла жизнь тысячам раненых, это отдельная поэма, но ее бронебойный аромат не забывается никогда. Как сыр у Джерома — в сорок лошадиных сил.

Но это так, по ходу дела.

Подобную ситуацию со свертыванием крови я встречал в своей практике не раз и не два, а все сто двадцать два. Даже, увы, у собственного отца. Много лет назад. Банальные анализы как будто нормальные, а «счастья нет».

И всегда в этих случаях меня выручала одна лаборатория, находящаяся в недрах Института акушерства и гинекологии на самой окраине нашей гигантской Москвы. Добираться туда было сущей пыткой, на машине через «пробки» вообще невозможно, а на метро и автобусе — достижимо, но с помятыми боками и оторванными пуговицами. Кстати, название у лаборатории благозвучное — гемостазиологии, или коагулографии. Коротко и ясно.

Создатель этой лаборатории (о нем отдельный разговор) завел непреложное правило: заполнять все клеточки-показатели, которые существуют в стандартном бланке свертываемости. Не отдельные выборочные и даже не большинство, а все без исключения. Просто? Просто-то просто, да не хочется. Лень и халтура преследуют человека на всем его трудовом пути. Бороться трудно. Бывают, конечно, исключения. Вот порядок в этой лаборатории и был таким приятным исключением. В результате подробного заполнения рисовалась довольно полная картина свертывающей системы крови, а выводы были почти всегда безошибочны. Если даже не было четких указаний, то отмечалась хотя бы тенденция, а это тоже пища для размышлений и действий.

Да, кстати, о создателе и вдохновителе этой не по-русски педантичной лаборатории. Поучительная история. Много лет назад, лет за десять, а то и пятнадцать до этого, в Москву приехал юноша поступать в Первый медицинский. Поступил. Его отец был тоже врачом, популярным и преуспевающим в масштабе маленького приморского городка на юге Грузии. Он был не только авторитетным и удачливым акушером-гинекологом, что почетно в любой местности, но и весьма умным и проницательным человеком, что встречается гораздо реже также в любой местности.

Навестив сына в Москве после первой же сессии и увидев все соблазны, которые как-то плотно окружают красивого и мягкого грузинского юношу, и с трудом, как он шутил, сам избежав этих соблазнов, он принял совершенно кардинальное решение. Поднатужившись морально и, главное, материально, он нашел нужных людей в министерстве (коррупция тогда только зачиналась и была доступна для относительно простых людей) и добился, чтобы сына Гурама отправили учиться в Париж, в Сорбонну, по обмену. Была такая форма. Гурама туда, а Пьера (условно) — нефтянника — сюда. Абсолютная идиллия. Тем более что грузин учился во французской школе и преуспевал в языке, а Пьер ходил зачем-то на курсы славистики. Сначала в качестве чудачества, а потом пригодилось. Все и устроилось.

Прошло пять или шесть лет, а может, и все восемь. Что стало с Пьером, мне неведомо, а вот Гурам появился в Москве совершенно в умопомрачительном виде: синий блейзер, блестящие пуговицы, кремовые брюки в стрелочку, начищенные ботинки и свободный французский с парижским прононсом. Каково? А еще, кроме того, за спиной аспирантура и прекрасная диссертация по свертывающим системам крови. Глубокие знания и желание заниматься наукой.

Заодно прихвачена лаборатория и методика работы в этом направлении. Точная и педантичная.

Шутки шутками, а результаты, которые выдавал Гурам, а потом и обученные им милые женщины-гематологи, позволяли серьезно корректировать лечение многих больных. Полезное дело.

Офранцуженный Гурам спас чисто кахетинского Левана. У него в крови оказался тот самый «синдром внутрисосудистого свертывания», что привело к нарастающему ишемическому инсульту. В мозгу образовалась зона, куда из-за тромбоза кровь почти не попадала. И функция мозговых клеток в этой области неуклонно гасла. Отсюда и парализация руки и ноги, головные боли, снижение памяти, медленное угасание мышления, концентрации внимания и прочих важнейших функций, которые и определяют суть человека. Медленный, но неуклонный конец. Б-р-р-р!

Но здесь все оказалось оптимистичней. Получив такой важный ориентир, доктора (по совету тех же моих знакомых гематологов) назначили нашему пациенту больше дозы гепарина. Два раза в день уколы подкожно прямо в живот. Как колют инсулин. Гепарин — пиявочный продукт. Этот малоприятный на вид червячок — великий целитель. Известен еще с времен Древней Греции. Греки любили оттягивать лишнюю кровь. Когда долго не было войны. Потом этим полезным делом занимался известный Дуримар.

Давно известно, что пиявка присасывается к теплому телу (холодное ее не волнует), анестезирует место укуса и сразу вводит в ранку противосвертывающее вещество — гирудин. Для комфортного поглощения слишком густой крови, как мы разводим молоком кашу или поглощаем коктейль через трубочку. На этом принципе и основано лечебное действие гепарина — производное гирудина. Кровь умеренно разжижается, и кровообращение в пострадавшем органе налаживается. Это, конечно, примитивная схема, все гораздо сложней, но для понимания ситуации вполне достаточно.

Вскоре я торжествовал. Моя идея материализовалась. Леван начал выздоравливать — прояснился вздор, ушло общее «обалдение» и онемение, задвигалась вначале нога, а потом и рука. Вокруг народ удивленно пожимал плечами и благосклонно радовался — никто не ожидал такого исхода. Про Нану и говорить нечего, она вся светилась.

Вот почти и вся история. Леван Александрович вернулся не только в Тбилиси, но и к операционному столу и помог выскочить, «выкрутиться» из смертельного тупика не одному десятку пациентов. Еще пять или шесть лет он активно работал, растил внуков и, к сожалению, перестраивал дачу.

Она же его в конце концов и погубила. Лихо оседлав конек крыши и что-то там прилаживая, он не обеспечил себя хорошими лесами. Понадеявшись на хилые ступеньки самодельной лестницы, свалился с самой верхотуры и ударился грудью.

Охая и стеная, поднялся и принялся за верстаком выправлять согнутые гвозди. Труженик! Вечером поднялась температура, одышка, его с трудом довезли до клиники и через несколько дней он умер от гнойного перикардита — воспаления околосердечной сумки. Остановить это злостное воспаление не удалось никакими антибиотиками. Вот так судьба и «косая» за ним следили, и на этот раз шанса на спасение не оставили. А человек был замечательный.