"ПРОВОКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ" - читать интересную книгу автора (Фаррелли Френк, Брандсма Джеффри)

Глава 5. ЧЕТЫРЕ ЯЗЫКА ТЕРАПЕВТА

Считается трюизмом тот факт, что люди могут понять только то, что сказано на их языке. Апостол Павел не был первым, а мы, вероятно, не будем последними, кто признает это. Рассуждая проще, если мы, как врачи, не найдем у клиента понимание, наши слова и гроша ломаного не стоят, будь они трижды умными. Они останутся словами. Все, что насильно вырвано из контекста, может оказаться смешным, но просим читателя внимательно отнестись к метафорам, которые мы часто адресуем клиентам:

1) Терапевт (с умным видом): «Жизнь, как морковка».

2) «Когда я закрываю глаза и думаю о тебе, я вижу грибы».

Часто в силу профессиональной привычки и социально– экономической ситуации мы, клиницисты, произносим слова, подчас ничего для клиентов не значащие. В результате мы «вещаем» на разных частотах и не можем «настроиться» на их волну. Я (Ф.Ф.) работал с группой старшеклассников и однажды объяснял им, что такое мастурбация. Один из мальчиков не очень громко попросил: «Говорите по-английски». Другой нарисовал указательным пальцем в воздухе квадрат, а я подумал: «Все, теперь они осмеют меня». Однако, отчаянно продолжил: "Когда я сам ходил в клуб «Золотые перчатки», в раздевалках это называлось «дрочить». Они все покраснели, а потом рассмеялись. Некоторые явно смущались, поэтому я спросил: «И сейчас это так называется?» Они со смехом признались, что именно так, и я порадовался, что «настроился на их волну».

Перед терапевтом стоит постоянная задача переводить свое мышление на понятный клиенту язык, который определяется рамками его социально-психологической и семантической подготовки. Возникает другая сторона медали – проблема использования языка клиента с целью эффективного воздействия на его мышление и восприятие. Врачу постоянно приходится решать эти две задачи.

Когда мы были начинающими врачами и только становились на эту стезю, наш язык прекрасно понимали и на приеме в высоком обществе и на спортплощадке. Со временем, однако, с приобретением опыта в провокационной терапии мы овладели другим языком и говорим на более свободном, нахальном, коннотационно богатом языке. И находим его очень действенным, поскольку вещи, с которыми сталкиваются клиенты, для них своего рода эмоциональный динамит, их конфликты нельзя разрешить в рамках вежливой, социально корректной терминологии. Здесь чувства – обострены и вызывают серьезную патологию и социальные отклонения. Только определенный набор слов в состоянии – вынести эмоциональную нагрузку, которую необходимо каким-то образом сбросить.

В течение многих лет в провокационной терапии использовалось много языков, слов, диалектов для улучшения квалификации врача. В целом все можно обобщить в четырех видах самого доходчивого языка:

1) религиозно-моральный, 

2) язык раздевалки или улицы,

3) кинестетический или язык тела

4) профессиональный жаргон.

Религиозно-моральный язык – предписанный, авторитарный, основанный на разграничении черного и белого и тяготеющий к обожествлению законов отдельных субкультур или же отдельных периодов времени. Язык раздевалок – для подростков, часто из трех букв, часто непристойный, даже похабный и эмоционально нагруженный. Язык жестов определяется положением, жестом, выражением лица, тактильными чувствами. Профессиональный жаргон – статичный, многосложный, заумно звучащий и обычно высокопарный. Необходимы примеры, чтобы пояснить все эти определения. В противопоставлении даются религиозно-моральный и профессиональный жаргон в примере 16, глава 3, где больная была уверена, что она бессмертна, слаба и ленива.

В главе о роли терапевта мы обсуждали язык человеческого тела, его важность при общении с трудными больными. Тогда язык жестов особо нужен, когда невозможно пробиться к больному с помощью одних слов. Пример (№ 41): молодой, привлекательной, но находящейся в тяжелой депрессии пациентки. Она пришла на лечение из-за неверности мужа, чувствовала себя очень неуверенной, выбитой из колеи от этого известия и подумывала о самоубийстве. Первый разговор состоялся в дождливый мартовский день, и мои туфли были облеплены грязью. После некоторых тем разговора:

Т (вздыхая): Вы просто коврик при входной двери, Не так ли? К (почти неслышно): Да, так и есть.

Мне было жаль ранить ее, но я решил, что это пойдет ей на пользу и поэтому пошел дальше: стал вытирать грязные туфли ее очень дорогостоящим платьем, пока она безучастно сидела в кресле напротив меня.

Т (безлико): Точно, дверной коврик… в конце концов, на что-то вы годитесь.

К.(болезненно, плаксивым голосом, медленно очищая платье от грязи): Пожалуйста, не делайте этого.

Когда она пришла на второй сеанс, я положил ногу ей на колено и слегка пнул ее. На третьем сеансе я честно пытался проделать то же самое, но на этот раз она ответно пнула меня, и довольно сильно, и с этого момента начался выход из ее депрессии. Она стала просто одержима мыслью о самоубийстве, но это была уже другая клиническая проблема.

Можно еще привести пример применения языка жестов (пр. № 42). Кататоническая (неподвижная) больная, которая к тому же за шесть месяцев не произнесла ни слова, стала для персонала целой проблемой. Я же был убежден: она ведет игру и сознательно гасит в себе попытки к выздоровлению. Хотя она ничем не показывала, что осознает и узнает всех окружающих, я понимал, что разговорить ее будет сравнительно легко. С одним из сотрудников мы заключили пари на 2 доллара, что я спровоцирую ее на хорошо артикулированное предложение в течение недели.

Я преследовал две цели: 1) она относилась к нам, как к Мебели, совсем не признавала нашего существования, и тогда (вместе с другими сотрудниками, специально выбранными из-за их веса) тоже буду относиться к ней, как к мебели и садиться к ней на колени" на 3-4 минутки по десять раз в день, 2) я все-таки опасался, хотя она и «больна головой», все-таки я сказал ребятам: «Ее берцовая кость соединяется с позвоночником, который соединяется с черепом, а в нем язык, и тогда уж она заговорит оттого, что ее кости расплющатся от тяжести». Суть пари заключалась в том, что конфликт между бедрами и головой окончится в пользу головы. «Сидения на коленях» начались и немедленно возымели последствия. На четвертый раз она уже пыталась спихнуть нас, и хотя это был невербальный рефлекс, он уже ясно демонстрировал, что она выходит из своего заточения, однако в споре это не учитывалось. На шестой раз она рассмеялась, крепко толкнув одного из ребят в спину, и четко провозгласила: «Убирайтесь с моих колен к чертовой матери». Точно также можно сказать и о кататонии: если можно противопоставить шесть месяцев неподвижности и восемнадцать минут безобидного сидения на коленях, вряд ли можно это квалифицировать как серьезное заболевание.

Пример (№ 43) языка раздевалок. Я проводил терапию в палате девочек-подростков, когда распахнулась дверь и симпатичная, но агрессивная на слова, девица ввалилась и громко заявила: «Когда я выпишусь отсюда, стану проституткой».

Т (лаконично): Ах черт, Роки, если примешься за такой бизнес, умрешь от голода уже через неделю.

К. (вспыхнув, теряет самообладание, но устремляется агрессивно вперед): Не умру, так как буду зарабатывать по 200 баксов за ночь.

Т (недоверчиво): 200 долларов?! Что такое ты собираешься предложить парню в постели за 200 баксов?

К (вспыхивая, но беззаботно отвечая): О, не волнуйтесь, я найду, что предложить. Т (пытаясь помочь): Эй, у меня появилась идея! Ты пробовала банановый способ? К (озадаченно и подозрительно): Что вы имеете в виду?

Т (игнорируя завороженное внимание нескольких пациенток и персонала): Видишь ли, однажды я лечил одну опытную проститутку, и она-то рассказала мне об одном «приемчике», который показал ей часто навещающий ее клиент. Он не трахал ее обычным образом, а с помощью связки бананов. Она должна была очистить банан, всунуть его во влагалище и понемногу вытаскивать, пока он ел по кусочкам. Теперь, когда выпишешься, будешь специализироваться в этом. Как думаешь?

К. (краснеет от гнева, прикладывает руку ко рту, стараясь сдержать смех, но затем смеется вместе со всеми).

Т (улыбается): Ну и как, будешь?

К. (все еще качая головой): Ну и негодяй же вы, Фаррелли. Нет, надо придумать какой-нибудь другой план!

(Пациентка, персонал и все пациенты разражаются смехом).

Весьма часто наши клиенты не осознают эмоционального значения своего поведения. Язык раздевалок – способен «попасть в яблочко» и спровоцировать чувства сообразные поведению клиента. При этом приходится прямо продираться сквозь всякого рода эвфимизмическую чепуху. Например:

К (бесцеремонно): Я предпочитаю отношения с людьми своего пола.

Т (с нажимом): Хотите сказать, что любите сосать член? (Пр. № 44)

Этот пример сочетает комбинацию профессионального жаргона и языка раздевалок:

К (утомленно): Только сейчас мне становится ясно, что о многих вещах я только говорил… говорил… говорил… но ничего не делал.

Т (беззаботно): Да… да… да… (как усталый робот, говори – говори – говори – говори… и не отрывай задницу). 

К. (утомленно соглашается): Да.

Т (тепло): А ведь и по-другому можно (распевно, как бы диктуя доклад): «Клиент умеет хорошо выразить мысль, но, похоже, у него не хватает мотивации. Существует некий симптом в динамике сеансов лечения, который имеет тенденцию… поддержать гипотезу…».

К (слегка смеется).

Т (продолжает): «что использование вербальности как защитного фактора…» К. (пауза, слабо ухмыляется): Да-а. Т (невинно): Что да?

К (соглашаясь): Согласен, болтаю много, а делаю мало.

Т (эмоционально): Ну вот, наконец-то. Болтаешь, говоришь, а задницы не оторвешь. К (попытка юмора): Я понимаю… (Пауза, серьезно)… Очень хорошо. Т (с напором): Теперь другое дело. Видишь? Ты понимаешь, но ни черта не делаешь… К (перебивая): Но я не делаю. Т (с триумфом): Но зато понимаешь, так? К (смеется)

Т (торжественно): Или как мы изьясняемся в практике (продолжает «диктовать» распевным тоном) «Клиент показывает… явные свидетельства… э-э, хорошо сбалансированного восприятия…» (клиенту, эмоционально): Это обязательно относится к тебе. Но думаю, так ведь можно сказать о ком-то…

К (смеется): Конечно.

Т (торжественно продолжает):…динамики…

К (не сдерживает смех)

Т (ожидает одобрения): Так?

К (широко ухмыляется): О 'кей, продолжай.

Т («диктует» снова): "…своих конфликтов… двоеточие…В данное время он, похоже, не способен усвоить… что проходит курс психотерапевтического общения.

К (ухмыляясь): Да.

Т (тепло): Видишь?

К (подражая интеллектуальному тону): Я понимаю.

Т (громко): Вот… конечно! Так и есть. Что я говорил?

К (тихо смеется).

Т (не «замечая» одобряющего себя смеха и переходя на усиленный тон): Да, ты понимаешь все, но не делаешь и шагу. (Пр. № 45)

Рассмотрим пример № 46 использования религиозно – морального языка. Провокационная терапия старается вызвать на разговор этим языком пациентов, имеющих строгие и различные другие религиозные корни. Несколько месяцев спустя после 91 сеанса, я узнал, что ирландская католичка, работница средних лет, поступила в мою палату с диагнозом наркоманки. Она находилась в состоянии возбужденной депрессии, погранично с суицидом и провела весь день в комнате. Увидев ее в первый раз, я подошел и сел рядом. Я начал разговор, со слезами на глазах она соглашалась со всем, что я ей наговорил, даже с утверждением, она «катится в ад». 

Т. (удивленно): Да? (протягивая руку, усмехаясь): Дай мне руку, Я всегда хотел познакомиться с кем-нибудь, кто направляется прямиком в ад. А я, я такой хороший, благородный, что попаду только на небо. Я совершаю семь телесных и семь духовных обрядов очищения, имею двенадцать даров святого духа, совершил девять первых пятниц и пять первых суббот. Понимаешь, сколько достоинств небесных я приобретаю, разговаривая с такой заблудшей овцой, как ты? А сколько жемчужин в моей короне (наклонившись к плечу пациентки и фыркая от смеха, как от шутки), от тяжести которых наклоняется голова и затекает шея.

Не отметив ее реакции, я проговорил с нею еще минут десять я начал думать. «Наконец мне попалась пациентка, которая „разрушит“ систему тем, что не станет протестовать. А что, если завтра начать по-новому». И я начал по-новому, добился лишь реакции других больных к ирландской женщине. От нее же – ни протеста, ни жалости к себе, несмотря на мои увещевания и обличение «грешников, которые получают то, что заслуживают. Бог, как и Полиция северозападного округа всегда наказывает, в конце концов, таких, как ты». Нет реакции.

На протяжении нескольких дней я пытался, чтобы она услышала меня, но она только слезно соглашалась со мной всем и твердила, что грешна и достойна наказания адом. И каждый день передо мной стояла головоломка: «В чем же дело?… А что, если попытаться завтра?…»

На тринадцатый день она опять плакала, я расположился рядом и уголком рта стал ворчать на нее: «Эй, грешница, привет, знаете, как вас здесь все называют?»

К (кивает, рыдая): Знаю…знаю… Так мне и надо… Т (продолжает со смехом): Потерявшая башку!

К. (бац!) Неожиданно и стремительно она вскочила и влепила мне пощечину, опрокинула «свой» стул, начала кричать, проклинать все на свете, пинать корзину для бумаг… Кое-как схватив ее не без помощи персонала, мы с трудом затащили ее в изолятор. Замкнув комнату, я подошел к решетке и кратко сказал: «Золотко, с этим покончено. Теперь ты не сможешь вернуться к своим фарфоровым божествам прежней жизни.» Крики брани подтвердили мою правоту.

Больше она не демонстрировала депрессии, а на последующих встречах была более сдержанна в отношение религии. Однажды она заявила, что бог любит ее:

К. (серьезно и искренне): Мр. Фаррелли, я очень сердилась на вас и хочу извиниться за это, я поняла, что вы не были бессердечным и жестоким, а были лишь посредником бога, пославшего его милость и помощь для меня.

Т (простирая руку к пациентке со злорадным выражением лица и подставляя запонку): Не хотите поцеловать одежду мою. Разве я не великолепен? Не хотите ли называть меня Святой Фрэнк из Медисона? (Удерживая руки в молитвенном положении, принимает елейное выражение лица) О Боже…

К (перебивая, улыбаясь и прямо глядя на Т): Ладно, можете остановиться. Вы же католик и прекрасно понимаете меня.

Т (чувствует, как будто подрос): Вот так-то!

Эта пациентка, у которой было тридцать госпитализаций, восемь разных диагнозов в течение десяти лет и считалась безнадежно хронически больной, сделала заметный прогресс, была выписана и цикл ее госпитализации прервался навсегда.

Кстати сказать, я сделал важное открытие для себя, во многих случаях требуется не одна попытка достигнуть положительного результата, надо пытаться и пьггаться снова. Я понял также, что самые «неисправимые нечестивцы» могут «вернуться на путь истинный». 

Спустя несколько лет на одной из презентаций провокационной терапии зашла речь: Один из работников (раздраженным тоном): Вы слишком рассусоливаете со всеми этими больными!

Ф.Ф. (смиренно): Пытаюсь.

Работник (с протестом): Вы читаете им проповеди!

Ф.Ф.: Такова моя задача.

Я стал говорить о том, что врач представляет в этой сфере как бы проповедника, что люди, отказывающиеся «исповедаться обычным людям», отправляются к врачам и признаются им во всем.

Поиски щадящей психотерапии в 1940 и 1950 годах были обречены на вечные поиски чаши Грааля. Щадящей терапии также не существует, хотя терапевты и делают попытки со всей осторожностью относиться к больным.

За всю историю, когда решались проблемы помощи людям в их жизненных делах, выдвигалось много разнообразных моделей и парадигм поведения. Нравственная модель о добре и зле, о безнравственности и добродетели была вытеснена медицинской моделью, говорящей о здоровье и болезни. В свою очередь, медицинская модель сходит на нет под давлением новых социально-психологических парадигм, ставящих во главу угла образцы самоудовлетворяющего поведения, а также паттерны самозащитного и антисоциального поведения. Однако при всех изысканиях разных моделей тема добра и зла, желаемого и нежелательного остается неизменной. А поскольку общество, больные и их родственники придерживаются нравственной модели, я взял ее за основу и не только потому, что она остается до сих пор ценной концепцией человеческого поведения, но и для того, чтобы настроиться на волну их языка.

Язык раздевалок, язык жестов и религиозно-моральный обычно вызывают удивление и массу вопросов, профессионально, корректно ли их использование? Наш ответ таков – термин «непрофессиональный» должен применяться только при явных показателях ухудшения здоровья, не в качестве заменителя «каприз» или «мне не нравится это». Нам совершенно ясно, что это только институтская дефиниция, которая лишний раз подтверждает, что слова греко-латинского происхождения неизменно считаются более «профессиональными», чем англосаксонский слэнг. Один из проповедников как-то заметил: "Сегодня в нашей культуре непристойность – не слова из трех-четырех букв, обозначающие сексуальные отношения или функции тела, а такие, как «ниггер».

Мы пользуемся таким языком с друзьями, семьей и коллегами; больные также используют его для общения между собой и персоналом. Почему же тогда не пользоваться им, если он эффективен? Ведь наша задача – спровоцировать клиента на действие, и мы избегаем всяких эвфемизмов и нечеткой терминологии в беседах с ним. Мы отдаем себе отчет, что очень часто клиенты прибегают к такому языку с целью выбить у врача почву из – под ног, поставить его наравне с собой и контролировать. Следующий пример (№ 47) очень показателен в этом смысле. Врач сам прибегает к подобному языку, чтобы обрести утраченный контроль:

К. (молодая агрессивная лесбиянка, сердито): Боже, ты же настоящий подонок! У тебя, наверное, прыщи на члене?

Т (ошарашен, протестует «безвольно»): Я… ты… как ты… Вовсе нет! (Колеблется, выглядит неуверенно). По крайней мере, сегодня утром не было, я проверял. Ничего такого нет.

К (отворачивается, краснеет и смеется): Ну и дурень же ты, мальчик!

Т (строго, нервный тик на лице): Мальчик! Ты точно, Герман, знаешь, как побольнее оскорбить парня. 

К (усмехается, смущенно): Меня ведь не Герман зовут (пр. № 47)

Если сам терапевт не владеет подобным языком и не может вовремя им воспользоваться, некоторых больных ему не вылечить.

Таким образом, чтобы войти во внутренний мир больного, его шкалу ценностей и попытаться изменить ее провокационной терапией, необходимо много языков общения. И выбор языка зависит от социально-культурных корней больного и темы обсуждения в определенный момент. Как им пользоваться– зависит от искомой цели на тот момент и борьбы умов и воли между врачом и клиентом.